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文本内容:
食品经营许可申请书敬告
1、申请人应当了解相关的法律、法规和规章,并确知其享有的权利和应承担的义务
2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况,并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责
3、提交的申请材料、证件应当是原件,如需提交复印件的,应当在复印件上注明与原件一致,并由申请人或者指定代表(委托代理人)签字(盖章)
4、提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸
5、填写申请书应当字迹工整,使用钢笔或签字笔(蓝色或者黑色)
6、在申请许可过程中,申请人应当认真阅读申请书的内容食品安全专业技术人员、食品安全管理人员身份证明注食品安全专业技术人员、食品安全管理人员应当在提交的身份证、护照复印件上注明“此件与原件一致”,并签字(身份证明复印件粘贴处)每个框内粘贴一名食品安全管理人员或食品安全专业技术人员的身份证明复印件,复印件上注明“此复印件与原件一致”并签字或盖章;在本市注册登记的经营单位法定代表人(负责人)兼任食品安全管理人员或食品安全专业技术人员的,因无需提交法定代表人(负责人)身份证明复印件,该处为合理缺项(身份证明复印件粘贴处)(身份证明复印件粘贴处)(身份证明复印件粘贴处)食品安全设备设施登记表序号设备名称数量备注按实际情况
1.按实际情况填写填写有关说明事项填写
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12.保证申明本申请书中所填内容真实、合法如有不实之处,本人(单位)愿负相应的法律责任,并承担由此产生的一切后果申请人签字(盖章)申法定代表人(负责人)签字请人为企业、机关、由法定代表人事业单位、社会团体、民办非企业单位的,由申请人盖章;(负责人)本人签字申请人为个体工商户的,由业主本人签字或盖章年月日年月日注申请人为企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位的,由申请人盖章;申请人为个体工商户的,由业主本人签字或盖章设备设施布局、操作流程图(与食品经营相适应的主要设备设施布局、操作流程等文件粘贴处)保证申明本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法如有不实之处,本人(单位)愿负相应的法律责任,并承担由此产生的一切后果申请人签字(盖章)申..法定代表人(负责人)签字请人为企业、机关、由法定代表人事业单位、社会团体、民办非企业单位的,由申请人盖章;(负责人)本人签字申请人为个体工商户的,由业主本人签字或盖章年月日年月日注申请人为企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位的,由申请人盖章;申请人填报说明经营者名称应当与所提供的营业执照或其他主体资格证明文件上标注的名称一致
1.社会信用代码(身份证号码)栏参照营业执照填写社会信用代码,无社会信用代码的填写营业执照号码;
2.无营业执照的机关、企、事业单位、社会团体以及其他组织机构,填写组织机构代码;个体经营者填写身份证件号码本申请书内所称法定代表人(负责人)包括
①企业法人的法定代表人;
②个人独资企业的投资人;
③
3.分支机构的负责人;
④合伙企业的执行事务合伙人(委派代表);
⑤个体工商户业主;
⑥农民专业合作社的法定代表人;
⑦机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位等其他主体资格证明文件载明的法定代表人或负责人非营业执照或主体资质证明文件标注法定代表人(或负责人)的,应提供(法定代表人或负责人的授权证明,加盖公章填写住所、经营场所时应具体表述所在位置,明确到门牌号、房间号,住所应与营业执照(其他主体资
4.格证明文件、相关身份证件)内容一致申请人应选择主体业态、经营项目和食品销售经营方式,并在口中打主体业态、食品销售经营方式只能
5.选择其中的一种;经营项目允许兼项选择食品销售经营方式仅限主体业态为食品销售经营者的申请人选择本申请书内所称食品安全管理人员是指申请人内部专职或兼职的食品质量安全负责人
6.外籍人员无需填写民族、户籍登记住址,但需在户籍登记住址一栏填写国籍
7.主体业态为食品销售经营者的,经营类别包括
①商场超市(指采取柜台销售或开架销售等方式销售食
8.品,实行统一管理,分区销售,集中收款,经营方式以零售为主的一种经营主体商场超市的经营面积不小于平方米)
②便利店(指以自选式或与柜台式相结合方式销售食品,收银台统一结算货200款,经营方式以零售为主的一种经营主体便利店的经营面积小于平方米,且不小于平方米)20050
③食杂店(指传统意义上的小卖店或小卖部,以销售酒、饮料、休闲食品为主,无明显品牌形象,具有独立性,经营方式为零售的一种经营主体食杂店的经营面积小于平方米)
④药店(指以销50售药品为主,同时兼营食品、保健食品的一种经营主体)
⑤食品贸易经营者(指无实体店铺,只有经营管理办公场所,主要经营方式是以向其他从事食品批发或零售的食品生产经营者批量销售食品的一种经营主体)
⑥食品自动售货经营者(指无实体店铺,通过自动售货机销售食品的一种经营主体)
⑦网络食品经营者(指无实体店铺,通过互联网销售食品的一种经营主体)
⑧其他食品销售经营者(指市场内食品销售经营者以及其他行业的经营者兼营食品等经营主体)
9.主体业态为餐饮服务经营者的,经营类别包括
①大型餐饮(加工经营场所使用面积为1000m2以上)
②中型餐饮(加工经营场所使用面积为150〜1000m2V含150m2,不含1000m2>)
③小型餐饮(加工经营场所使用面积为20〜150m2〈含20m2,不含150m2>)
④微型餐饮(加工经营场所使用面积为6(含不含>)
⑤中央厨房(指具有独立场所及设施设备的食品经营者,集中加工〜20m26m2,20m2制作食品成品或半成品,并配送给具备相应制售条件的食品经营者,供其再加工后提供给消费者)
⑥集体用餐配送单位(指根据服务对象订购要求,集中加工、分送食品但不提供就餐场所的食品经营者)主体业态为单位食堂的,经营类别包括
①学校食堂(大中专技校食堂、中学食堂、小学食堂、幼儿
10.园食堂、托管机构食堂等);
②托育机构食堂;
③养老机构食堂(养老院食堂、老人家食堂等);
④医疗机构食堂(医院食堂、体检机构食堂、月子会所食堂等);
⑤工地食堂(建筑工地食堂、公路工地食堂等);
⑥职工食堂;
⑦其他食堂其中,托育机构主要指为岁以下婴幼儿提供照护服务,需经卫生健康部门备案的机构;老人家食堂3主要指社区老年日间照料服务中心食堂、社区食堂受街道(乡镇)委托,为老年人提供助餐服务,需报民政部门备案的食堂食品经营许可申请表经营者名称应与营业执照或其他主体资格证明文件上标注的名称保持一致参照营业执照标注的社会信用代码填写;个体经营者填写身份证件号码;无社会信用代社会信用代码(身码的填写营业执照号码;无营业执照的机关、企、事业单位、社会团体以及其他组织机份证号码)构,填写组织机构代码应与营业执照或其他主体资格证法定代表人(负责应填写法定代表人(负责人)的明文件上标注的法定代表人(负联系电话人)移动电话责人)姓名一致住所应与营业执照或其他主体资格证明文件上标注的内容保持一致填写经营者实施食品经营行为的实际地点,明确到门牌号、房间号如有多个经营地址,经营场所应当分别取得许可经营曲枳(平经营场所邮政编码按实际情况填写填写经营场所所在地邮政编码方米)外设仓库地址(如应与提交的外设仓库租赁合同或自有外设仓库证明文件标注的地址一致有)口自有口租赁口无偿使用按实外设仓库使用方式外设仓库使用期限按实际情况填写际情况在对应口中打V主体业态(※注网口食品销售经营者主体业态只能选择一项,在对应口中打J站仅用于企业宣口餐饮服务经营者传、无食品交易活动的,不勾选通过口单位食堂网络经营是否通过网络经营口是,口否;自建网站经营的,填写网站网址;通过第三
1.XX:※第三方平台提供方平台经营的,填写平台名称;者例如天猫、淘根据实际情况在对应口中打J宝网等平台提供网络经营类型口第三方平台提供者,口自建网站交易,口通过第三方平台交易;如方;通过网络经营,是否同时具有实体门店口是,口否;※自:网站交易指.有无中央厨房口有,口无;根据实际情况在对应口中打2J企业自行设立网站是否集体用餐配送单位口是,口否;根据实际情况在对应口中打用于本企业开展的
3.J.是否利用自动售货设备从事食品销售口是,口否;根据实际情况在对应口中打食品交易活动;※4J是否连锁经营口是,口否;根据实际情况在对应口中打通过第三方平台交
5.J如连锁经营,请选择连锁经营模式口直营连锁,口加盟连锁;易例如淘宝网的总部经营者名称按照总部经营者营业执照标注的名称填写店铺卖家、百度外地址按照总部经营者营业执照标注的内容填写卖的入驻商家等)口预包装食品销售经营项目应按照实际经营
1.口预包装食品(含冷藏冷冻食品)销售情况选择,在对应口中打口预包装食品(不含冷藏冷冻食品)销售允许兼项选择口散装食品销售
2.口散装食品(含冷藏冷冻食品)销售经营项目口散装食品(不含冷藏冷冻食品)销售如申请散装食品销售,是否含散装熟食销售口是,口否□特殊食品销售
3.口保健食品销售口特殊医学用途配方食品销售口婴幼儿配方乳粉销售口其他婴幼儿配方食品销售
4.□其他类食品销售_________________________________口热食类食品制售
5.是否只含蒸煮类口是,□否口冷食类食品制售
6.口冷食类食品(含冷荤菜)制售口冷食类食品(不含冷荤菜)制售口生食类食品制售
7.□糕点类食品制售
8.口糕点类食品(含裱花蛋糕)制售口糕点类食品(不含裱花蛋糕)制售□自制饮品制售
9.口自制饮品(含啤酒)制售口自制饮品(不含啤酒)制售口自制饮品(含泡制酒)制售□自制饮品(不含泡制酒)制售口半成品制售
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11.□其他类食品制售___________________________________备注.是否销售食盐口是,口否;1如销售,请选择在售食盐产地(可多选)□本地,口外地,口进口.是否销售食用农产品口是,口否;2如销售,请选择在售食用农产品品类(可多选)申请副本数(个)根据实际需要填写个数有效期(年)应填写“5”口企业口个体工商户口农民专业合作社口其它经济性质根据实际情况在对应口中打V口商场超市口便利店口食杂店口药店口食品贸易经营者口食品自动售货经营者食品销售经营者口网络食品经营者□其他食品销售经营者口大型餐饮口中型餐饮口小型餐饮餐饮服务经营者经营类别口微型餐饮口中央厨房口集体用餐配送单位(只可在对应主体餐饮店铺类别口饭馆口咖啡馆口酒吧口茶座口其他业态栏选择一种).口学校食堂(口大中专技校食堂口中学食堂口小学食堂口幼儿园1根据填报说明中第8-10食堂口托管机构食堂口其他)条的定义对应选择一项,在对应口中打J
2.□托育机构食堂单位食堂.口养老机构食堂(口养老院食堂口老人家食堂口其他)
3.口医疗机构食堂(口医院食堂口体检机构食堂口月子会所食堂口4其他).口工地食堂(口建筑工地食堂口公路工地食堂口其他)5□职工食堂
6.□其他食堂
7.食品销售口批发口零售口批发兼零售经营方式(仅限主体业态为食品销售经营者的申请人选择)保证申明本申请人向许可机关郑重声明过去一年内,不存在隐瞒真实情况或者提供虚假材料申请食品经营许可的情况;过去三年内,不存在以欺骗、贿赂等不正当手段取得食品经营许可的情况本申请人承诺,本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效,复印文本均与原件一致如有不实之处,本人(单位)愿负相应的法律责任,并承担由此产生的一切后果申请人签字(盖章)申请人为企业、机关、指定代表或委托代理人签字若有指定代表事业单位、社会团体、民办非企业单位的,由申请人盖章;或委托代理人,由本人在此处签字申请人为个体工商户的,由业主本人签字或盖章年月日年月日注申请人为企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位的,由申请人盖章;申请人为个体工商户的,由业主本人签字或盖章指定(委托)书兹指定(委托)填写指定代表或委托代理人姓名(代表或代理人姓名)向市场和质量监督管理部门办理应与营业执照或其他主体资格证明文件上标注的名称保持一致(名称)的食品经营许可申请相关手续委托事项及权限:
1、口同意口不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见;
2、口同意口不同意修改自备材料中的填写错误;
3、口同意口不同意修改有关表格的填写错误;
4、口同意口不同意配合现场核查;
5、口同意口不同意领取《食品经营许可证》和有关文书;
6、其他委托事项及权限(请详细注明)填写除上述5项外的其他委托事项及权限指定或者委托的期限自年月—日至年—月—日指定代表或委托代理人签字由指定代表或委托代理人本人签字指定代表或委托代理人固定电话填写指定代表或委托代理人的有效办公电话移动电话填写指定代表或委托代理人本人的移动电话(指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处)应将指定代表或委托代理人身份证正反面复印件并排粘贴在此框内,复印件上注明“此复印件与原件一致”并签字或盖章指定(委托)人签字(盖章):注
1、指定(委托)人是指申请人申请人为企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位的,由申请人盖章;申请人为个体工商户的,由业主本人签字或盖章
2、委托事项及权限,由指定(委托)人选择“同意”或“不同意并在口中打V;第6项按授权内容自行填写法定代表人(负责人)情况登记表法定代表人(负责人)范围姓名性另IJ男/女详见填报说明第3条民族按实际情况填写职务按实际情况填写户籍登记住址与有效证件标注的户籍登记住址一致证件类型按实际情况填写证件号与有效证件标注的内容一致填写法定代表人(负责人)填写法定代表人(负责人)本人的固定电话移动电话的有效办公电话移动电话(身份证明复印件粘贴处)在本市注册登记的经营者因无需提交法定代表人(负责人)身份证明复印件,该处为合理缺项;L.经工作人员复印的外埠经营者、其他法人(机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位等)的法定代表人2(负责人)身份证明文件,经承办人注明“此复印件与原件一致”并签字或盖章后粘贴在此框内法定代表人(负责人)签字由法定代表人(负责人)本人签字年月日法定代表人(负责人)声明本人向许可机关郑重声明过去五年内,本人担任直接负责的主管人员或食品安全管理人员所在的食品生产经营单位,不存在被吊销食品生产经营(卫生、生产、流通、餐饮服务或经营)许可证的情形同时,本单位将严格遵守《食品安全法》的规定谨此承诺,本表所填内容不含虚假成份,现亲笔签字(盖章)确认签字(盖章)由法定代表人(负责人)本人签字或盖章年月日食品安全专业技术人员、食品安全管理人员情况登记表任职分类姓名性别民族户籍登记住址证件号职务联系电话任免单位证件类型与有效证件标注的户籍登与有效证件标注该食品安全专业技术按实际情按实际情况填按实际情按实际情况按实际情况填写男/女况填写记住址一致的内容一致写况填写人员的移动电话号码填写食品安全专业技术人员与有效证件标注的户籍登与有效证件标注该食品安全管理人员专职或兼职食品安全按实际情按实际情况填按实际情按实际情况男/女管理人员,至少一名况填写记住址一致的内容一致写况填写的移动电话号码填写食口口女全管理人员食品安全管理人员声明本人向许可机关郑重声明过去五年内,本人担任直接负责的主管人员或食品安全管理人员所在的食品生产经营单位,不存在被吊销食品生产经营(卫生、生产、流通、餐饮服务或经营)许可证的情形谨此承诺,本表所填内容不含虚假成份,现亲笔签字(盖章)确认食品安全管理人员签字由食品安全管理人员本人签字,有多名食品安全管理人员的,分别由本人在此处签字。