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文本内容:
妇女健康调查(生殖健康与心理健康)问卷
一、基本情况
1.您的出生日期:年—月—日
2.婚姻状况
①未婚有男友口
②未婚无男友口
③已婚(同住)口
④已婚(两地分居)口
⑤再婚口
⑥分居口
⑦离婚口
⑧丧偶口
3.文化程度
①小学口
②初中口
③高中口
④大专口
⑤本科口
⑥研究生口
⑦博士口4,您的专业技术职称
①正高口
②副高口
③中级口
④初级口
⑤无职称口
5.您的(职业)称谓
①公务员口
②医生口
③研究人员口
④技术员口
⑤教师口
⑥护理人员口
⑦高管(企业)口
⑧企业家口
⑨家庭主妇口⑩留守妇女口服务员(餐饮和家政)口工人口外出务工人员口高速公路收银员口⑪⑫⑬⑭空乘人员口演艺人员口自由职业口其他口⑮⑯⑰⑱
6.您的家庭人均年收入
①1万以下口
②1万〈3万口
③3万〈5万口〜〜
④5万8万口
⑤8万〈10万口
⑥10万〈12万口
⑦12万以上口〜〜〜7,所属行业
①医药卫生口
②石油化工口
③冶金口
④铁路口
⑤机械制造口
⑥电子行业口
⑦制鞋行业口
⑧餐饮和家政口
⑨民航行业口⑩金融行⑪文化艺术行业口行政机关口养殖业口其他口
⑥无口⑪⑫⑬⑭
1.1您的岗位和工种科室(车间),工种,岗位
8.您每天的工作时间一小时,上下班路途时间—小时,家务劳动—小时,体育锻炼小时
9.您的工作形式与状态(可多选)
①经常加班(是口,否口)
②经常上夜班(是口,否口)
③轮班作业(是口,否口)
④长时间站立(是口,否口)
⑤长时间坐位(是口,否口)
⑥工作负荷大(是口,否口)
⑦流动性大(是口,否口)
⑧视屏作业(是口,否口)
⑨经常搬运重物(是口,否口)⑩其他口无口⑪
10.您是否有以下行为习惯
①吸烟(是口,否口)
②喝酒(是口,否口)
③吸毒(是口,否口)
④经常熬夜(是口,否口)
⑤常用减肥药(是口,否口)
⑥滥用药物(是口,否口)
⑦经常染发(是口,否口)
⑧多个性伴侣(是口,否口)
⑨其他口⑩无口
11.近三个月内,您的休假天数共计天,其中病假天,事假天
11.1休假原因(可多选)
①妇科疾病口
②外伤口
③疲惫口
④倦怠口
⑤腰背疼痛口
⑥失眠口
⑦头痛口
⑧胃肠不适口
⑨焦虑口⑩其他疾病或不适口只是不想上班口⑪
12.近三个月内,您是否遭遇以下事件(可多选)
①结婚(是口,否口)
②升职(是口,否口)1
③恋爱(是口,否口)
④子女升学(是口,否口)
⑤怀孕(是口,否口)
⑥失恋(是口,否口)
⑦流产(是口,否口)
⑧重病或伤(是口,否口)
⑨离婚(是口,否口)⑩分居(是口,否口)⑪人际关系紧张(是口,否口)经济困难(是口,否口)经历恶性事件(是口,否口)⑫⑬参与应急救援(是口,否口)家人重病或死亡(是口,否口)无以上事件口⑭⑮⑯
13.您在工作场所是否接触有害因素
①是口
②否口(不用填写,通过以下3个子题得出)
1.11是否接触以下化学物(可多选)
①铅(是口,否口)
②汞(是口,否口)
③镉(是口,否口)
④苯或苯系物(是口,否口)
⑤二硫化碳(是口,否口)
⑥丙酮(是口,否口)
⑦甲醛(是口,否口)
⑧抗癌药物(是口,否口)
⑨麻醉剂气体(是口,否口)⑩消毒剂(是口,否口)其他化学物质口无口⑪⑫
③振动(是口,否口)
④高温(是口,否口)
⑤非电离辐射(是口,否口)
1.22是否接触以下物理因素(可多选)
①噪声(是口,否口)
②电离辐射(是口,否口)
⑥低温(是口,否口)
⑦其他口
⑧无口
1.33请问接触以下哪些生物因素(可多选)
①流感病毒口
②艾滋病毒口
③疱疹病毒口
④麻疹病毒口
⑤风疹病毒口
⑥布鲁氏杆菌口
⑦其他口
⑧无口
14.您的配偶从事什么行业
①医药卫生口
②石油化工口
③冶金口
④铁路口
⑤机械制造口
⑥电子行业口
⑦制鞋行业口
⑧餐饮和家政口
⑨民航行业口⑩金融行业口文化教育口行政机关口养殖业口其他口无口⑪⑫⑬⑭⑮
15.您的直系亲属是否患有以下疾病
①乳腺增生(是口,否口)
②乳腺癌(是口,否口)
③宫颈癌(是口,否口)
④抑郁症(是口,否口)
⑤精神分裂症(是口,否口)
⑥焦虑症(是口,否口)
⑦多疑(是口,否口)
⑧其他肿瘤口
⑨无以上情况口
二、生殖及生育情况
16.近三个月内,您是否患有以下妇科疾病(可多选)
①子宫肌瘤(是口,否口)
②卵巢疾病(是口,否口)
③乳腺增生(是口,否口)
④阴道炎(是口,否口)
⑤恶性肿瘤(是口,否口)
⑥子宫附件炎(是口,否口)
⑦外阴瘙痒(是口,否口)
⑧白带增多(是口,否口)
⑨其他口(________________________L⑩无口
17.近三个月内,月经是否正常
①正常口(跳过
17.1题)
②基本正常口
③不正常口
17.1如果月经不正常,主要表现为(可多选)
①月经周期紊乱口
②月经经量增多口
③月经经量减少口
④有较多淤血口
⑤痛经口
⑥月经持续时间变化口
18.您是否有流产史
①是口
②否口(跳过第
18.1-
18.2题)
18.1您流产的次数
①1次口
②2次口
③3次及以上口(次)
18.2是自然流产还是人工流产(可多选)
①人工流产口
②自然流产口
③其他口—
19.有正常性生活/未采取避孕措施情况下,多久怀上孕
①1年内口(跳过
19.1-
19.3)
②12年口
③23年
④3年以上口
⑤至今未孕口〜〜
19.1是否曾因未孕去医院就诊?
①是口
②否口(跳过
19.2-
19.3)
19.2医院诊断未孕的原因在
①女方口
②男方口(跳过
19.3)
19.3医院诊断未孕的病因是
①卵巢口
②输卵管口
③子宫口
④内分泌问题口
⑤免疫问题口
⑥不明原因口
⑦其他口___________________
20.有无不良妊娠结局
①死产口
②早产口
③肢体缺陷口
④过期产
⑤难产口
⑥死胎口
⑦出生后智力缺陷口
⑧出生后听力缺陷口
⑨其他口⑩无口
21.孕期是否患过妊娠合并症
①先兆流产口
②高血压口
③贫血口
④剧吐口
⑤其他口
⑥无以上病症口
22.您曾生育几个子女
①1个口
②2个口
③3个及以上口
④未生育口(跳转至23题)
22.1请问顺产还是剖腹产(可多选)
①顺产口
②剖腹产口
③自行要求剖腹产口
22.2胎儿出生体重斤(如有多胎,请依次填写斤,斤,斤)
22.3您的受孕方式
①自然受孕口
②促排卵口
③人工授精口
④试管婴儿口
23.请问您是否已经出现更年期症状
①是口
②否口(跳转至第三大题)
23.2出现更年期症状的最初年龄是岁,绝经年龄是岁,历时年
23.3主要表现为(可多选)
①烦躁口
②易怒口
③月经紊乱口
④潮热口
⑤多汗口
⑥已停经口
三、症状自评量表(SCL-90)指导语以下列出了人们有时出现的问题与抱怨,请仔细阅读每一条,输入最恰当描述上一周内困扰你的问题的选项,每个问题只选1个答案“没有”选1,“很轻”选2,“中等”选3,“偏重”选4,“严重”选5没有有点中度较多严重
1.头痛!□2口3口4口!□2口3口4口5口
2.神经过敏,心中不踏实!□2口3口4口5口
3.无法摆脱头脑中一些讨厌的想法、话语或主意!□2口3口4口5口
4.头晕眼花或衰弱!□2口3口4口5口
5.对异性的兴趣与性快感减退!□2口3口4口5口
6.对旁人求全责备!□2口3口4口5口
7.感到别人能控制您的思想!□2口3口4口5口
8.责怪别人给你带来麻烦!□
9.容易忘记事情
310.担心自己粗心大意或出差错!□2口3口4口5口
11.感觉容易被惹恼和激怒!□
12.心脏或胸部疼痛!□
13.处身空旷的场所或街道时会感到害!□怕!□
14.感到自己的精力下降,活动减慢!□
15.有结束自己生命的想法!□
16.听到旁人听不到的声音!□
17.发抖!□
18.感到大多数人都不可信任!□
19.胃口不好!□
20.容易哭泣!□
21.同异性相处时感到害羞不自在!□
22.感到受骗,中了圈套或有人想控制您!□
23.无缘无故地突然感到害怕!□
24.自己不能控制地发脾气!□
25.怕单独出门!□!□
26.遇事责怪自己!□
27.腰背部疼痛!□
28.感到难以完成任务!□
29.感到孤独!□
30.遇事感到苦闷!□
31.过分担忧!□
32.对事物没有兴趣!□
33.感到害怕!□
34.您的感情容易受到伤害!□
35.旁人知道您的私密想法!□
36.感到别人不理解你、不同情你!□
37.感到人们对你不友好,不喜欢你!□
38.为确保正确,做事不得不很慢!□!□
39.心跳加速
40.恶心或胃部不适
41.感到比不上他人
42.肌肉酸痛!□
43.感到有人监视你或谈论你!□
44.入睡困难!□
45.自己做的事一定要检查、反复检查!□
46.难以作出决定!□
47.害怕乘公共汽车、地铁或火车旅行!□
48.呼吸困难!□
49.一阵阵发冷或发热!□
50.因为害怕而不得不回避某些东西、场合或活动!□
51.脑子变空发愣!□
52.身体某部分发麻或刺痛!□
53.喉咙有梗塞感!□
54.对将来感到感到失望!□
55.难以集中注意力!□
56.感到身体某些部分软弱无力!□
57.感到紧张或容易紧张!□
58.感到手臂或双腿沉重!□
59.有死亡或要死了的想法!□
60.吃得太多!□
61.当别人注视你或谈论你时感到不自在!□
62.有一些不属于您自己的想法!□
63.有打人或伤害他人的冲动!□
64.清晨醒得过早!□
65.反复重复同样的动作,如洗手、数数或触摸!□
66.睡眠不安稳不深!□
67.有想摔坏或破坏东西的冲动!□
68.有一些别人没有的想法或念头!□
69.感觉对别人神经过敏!□
70.在商店或电影院等人多的地方感到不自在!□
71.感到任何事情都很难!□
72.一阵阵恐惧或惊恐!□
73.在公共场合吃东西感觉不舒服!□
74.经常与人争论!□
75.单独一个人的时候感到紧张!□2口3口4口5口!□2口3口4口5口
76.别人对您的成绩没有做出恰当的评价1口2口3口4口5口
77.即使和别人在一起也感到孤单1口2口3口4口5口
78.感到坐立不安或心神不定1口2口3口4口5口
79.感到自己没有什么价值!□2口34口5口
80.感到熟悉的事情变得奇怪或不真实口4口5口
81.大叫或摔东西1口2口3口4口5口
82.担心在公共场合会昏倒!□2口34口5口口
83.感到如果你让着别人会占你的便宜4口5口1口2口3口
84.有关性的想法给你带来苦恼4口5口1口2口3口
85.您认为因为自己的过错应该受到惩罚4口5口1口2口3口
86.感到被催着去做完事情4口5口1口2口3口
87.感觉你的身体出了严重问题4口5口1口2口3口
88.与他人从来没有亲近感4口5口1口2口3口
89.愧疚感或负罪感4口5口1口2口3口
90.感到自己的脑子出了毛病审核人签名___________________!□2口3结束语感谢您的支持与参与!!口审核时间年月日。