职工伤亡事故快报表，企业职工因工伤亡事故调查报告书

表格编号职工伤亡事故快报表事故发生的时间事故发生的工程名称事故发生的地点事故发生的企业（包括总、分包企业）单位名称经济性质资质等级直接主管部门业别总包分包事故伤亡人员其中人，重伤人，轻伤人姓名伤亡程度用工形式工种级别性别年龄事故类别事故的简要经过及原因初步分析（说明从事何工作时发生的事故，发生现场部位及起因）事故发生后采取的措施及事故控制情况管理表格报告单位报告时间模板3事故调查报告模板编号:企业职工因工伤亡事故调查报告书工程名称:填报单位:A填报填报时间:企业职工因工伤亡事故调查报告

一、企业详细名称地址企业法人委托人电话

二、企业类型国民经济行业隶属关系直接主管部门

三、事故发生时间年月日时分

四、事故发生地点

五、事故类别

六、事故全部原因其中主要原因

七、事故严重级别

八、死亡人员情况性年文化程用工形工伤害部伤害程死亡者死亡备姓名级别本工种安全教损失工别龄注度式种位度原因工龄育情况作日数

九、本次事故损失工作日总数

十、本次事故经济损失元其中直接经济损失元

十一、事故经过

十二、事故原因分析直接原因间接原因

十三、预防事故重复发生的措施

十五、事故调查的有关资料事故现场平面示意图1事故现场模拟照片2企业营业执照及资质证书复印件3死者个人证件、受安全教育情况4安全技术交底书5见证人的证明材料6事故伤亡诊断书及证明7与死者家属签订的经济补偿协议书8

十六、事故调查小组成员名单

十七、善后处理小组成员名单

十八、事故责任分析和对事故责任者的处理意见说明本报告由发生工伤事故的企业填写，每项必须填写清楚;一律使用复印纸填写、打印；由该企业按照规定报送给有关部门A4。