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文本内容:
医疗保障定点医药机构考核管理办法第一章总则第一条为加强和规范医药机构医疗保障定点管理,切实保障参保人员权益,提升医疗保障基金使用效率,根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》等文件规定,结合我县实际,制定本办法第二条本办法适用于与我县医疗保障经办机构(以下简称“医保经办机构”)签订医疗保障定点服务协议的医药机构第三条定点医药机构年度考核遵循公开、公平、公正、客观的原则,坚持医保控费与医疗质量并重、激励与约束并重,以加强日常管理为主,提升定点医药机构规范和服务水平第二章考核内容第四条成立定点医药机构年度考核工作领导小组,县医疗保障局(以下简称“县医保局”)主要领导为组长,分管领导为副组长,相关科室主要负责人为成员,办公室设在医保待遇结算中心,办公室成员包括各相关科室工作人员第五条考核工作领导小组办公室应根据定点医药机构执行医保政策、履行服务协议等情况,加强定点医疗机构年度考核,也可委托符合规定的第三方机构第六条定点医药机构年度考核主要内容包括基础管理、支付方式改革(内部管理)、基金监管、群众满意度等4个内容(见附件
1、附件2),考核内容可根据医疗保障政策及管理情况由县医疗保障行政部门适时进行调整第七条县医保局各相关科室根据考核内容,按照事实清晰、依据充分的要求做好日常管理及检查情况记录,包括日常审核扣款违规追回费用、违约记录和处理、行政处罚等情况,并整理成档第八条县医保局医保待遇结算中心在每年第四季度组织各定点医药机构医保工作人员进行医保业务知识考试,考试分数纳入考核内容考试分数高于80分的,除工作人员变更外下年度可不参加考试,可根据医保政策变化情况调整考试人员范围第九条各医药机构完成医保电子凭证结算率指标的,给予奖励5分对医保重点工作(不含医保电子凭证推广工作)、医疗保障服务工作、医院互审工作等工作表现突出的医药机构,酌情给予奖励「5分第十条定点医药机构年度考核工作按照考核、公示、公布的程序进行
(一)考核每年3月底前,定点医药机构年度考核工作领导小组办公室根据考核内容对县内定点医药机构完成上一年度考核工作,并将考核结果报定点医药机构年度考核工作领导小组
(二)公示定点医药机构年度考核工作领导小组审议通过后,在定点医药机构范围内进行公示,公示期为5个工作日对考核结果提出异议的,由县医疗保障行政部门进行复核
(三)公布4月底前,县医保局对最终考核结果确定后进行公布第三章考核运用第十一条年度考核后,对定点医医疗机构和定点零售药店分别实行等级管理,共分为优秀(A级)、良好(B级)、合格(C级)和不合格(D级)4个等级实行动态排名和固定分数相结合的方法,先根据排名按25%占比分为4个等级,再根据分数按以下规则调整
(一)90分(含)以上经排名在良好(B级)的,调整至优秀(A级);
(二)80分以下经排名在优秀(A级)的,调整至良好(B级);
(三)60分以上经排名在不合格(D级)的,调整至合格(C级);
(四)60分以下经排名在合格(C级)等级的,调整至不合格(D级)第十二条定点医药机构的年度保证金支付与年度考核等级挂钩
(一)年度考核为优秀(A级)的,年终全额返还保证金
(二)年度考核为良好(B级)的,扣除5%后返还95%的保证金,并对下年度的保证金上浮一个百分点
(三)年度考核为合格(C级)的,扣除15%后返还85%的保证金,并对下年度的保证金上浮三个百分点
(四)年度考核得为不合格(D级)的,扣除50%后返还50%的保证金,并责令立即整改两年连续被评为不合格(D级)的,不再签订医疗保障定点服务协议第十三条根据《医疗保障信用管理办法》文件精神,根据考核等级进行分级管理,按照优秀、良好、合格、不合格等级顺序,逐级增加医疗机构人工抽查比例,逐级增加现场检查和稽查次数第四章附则第十四条定点医药机构因严重违反医疗保障政策规定,群众投诉问题较多造成恶劣社会影响,以及有骗取医疗保险基金支出行为的,依据《社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》及医疗保障有关规定予以处理第十五条定点医药机构应指定专人具体负责本机构的医保年度考核工作,加强与医保经办机构的沟通配合,强化医保年度考核结果与内部绩效管理的协同应用第十六条考核工作人员在考核过程中应自觉遵守纪律,保持廉洁自律,严格按照考核内容和方法进行考核工作第十七条本办法由医疗保障局负责解释第十八条本办法自2022年8月1日起试行,省市出台新规定的,从其规定。