文本内容:
工伤职工劳动能力鉴定申请表工伤职工姓名一寸近期免冠工伤认定决定书编号工彩色照片伤证件类型居民身份证口其他口职身份证件号码口□口□□口□□口□□口□□口□□口工信联系电话(必填一项)手机____________固话_________________息联系地址栏邮编□□口□□口用用人单位名称和性质企业口行政口事业口人单用人单位联系人联系电话位联系地址信息邮编□□口□□口栏申请鉴定类型选择(请在口内打J单项选择)口
1.初次鉴定;口
2.再次鉴定;口
3.复查鉴定;口
4.其他口
5.配置辅助器具确认,申请配置项目申请主体(请在口内打J单项选择)申口
1.用人单位;口
2.工伤职工或者其近亲属;口
3.社会保险经办机构报事原鉴定结论原鉴定部门黑可项确申请人签名或者盖章申请单位盖章认栏年月日年月日。