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淋巴浆细胞性淋巴瘤巨球蛋白血症诊疗规范版/Waldenstrom2023淋巴浆细胞性淋巴瘤是由小淋巴细胞、浆细胞样淋巴lymphoplasmacytic lymphoma,LPL B细胞和浆细胞组成的肿瘤巨球蛋白血症为Waldenstrom Waldenstrommacroglobulinemia,WM伴骨髓侵犯及单克隆免疫球蛋白血症,是的主要亚型LPL IgM LPL约占血液系统肿瘤美国发病率约每年万好发于老年人,男女比例为LPL/WM1%,
0.33/10亚洲国家发病率约为美国的1/10【病因和发病机制】近年发现两种基因突变可能与发病有关MYD88突变存在于约的患者,通过激活核转录因子及
1.L256P90%LPLAVM KBBruton酪氨酸激酶信号通路促进肿瘤细胞存活Bruton tyrosinekinase,BTK基因突变基因在的患者中发生末端突变,类似“疣、低
2.CXCR4CXCR430%LPL/WM C-丙种球蛋白血症、感染及先天性髓性粒细胞减少综合征〃warts,hypogammaglobinemia,infections综合征,故称突变该突变通过CXCR4基因的配体and myelokathexissyndrome,WHIM WHIM调节信号通路,促进肿瘤细胞增殖存活SDFl-a CX-CR4【临床表现】本病常见临床表现包括-血液异常高血症伴正细胞正色素性贫血常为本病首发表现,血小板减少及黏附IgM异常、高球蛋白血症可导致皮肤黏膜出血二高血症高可表现为视网膜病变、视力障碍、头痛、昏迷、心©M IgM30g/L力衰竭等;伴发冷球蛋白血症时,可有雷诺现象、关节疼痛、紫瘢及皮肤溃疡等三肿瘤浸润肿瘤主要浸润骨髓,少数患者出现脾大及淋巴结肿大,较少发生结外浸润四周围神经病变、冷凝集素血症单克隆可导致自身免疫紊乱,包括脱髓鞘周IgM围神经病变及冷抗体型自身免疫性溶血性贫血五淀粉样变性可见于单克隆型患者IgM-X【实验室检查】-血液及生化约患者诊断时中度贫血,中性粒细胞或血小板减少较少见一般40%LDH不升高大部分患者可检测到单克隆血症游离轻链在中的价值IgM LPL/WM尚未得以验证(-)骨髓骨髓涂片以小淋巴细胞、浆细胞样淋巴细胞和浆细胞浸润为主骨髓活检可见淋巴样细胞结节样或弥漫性间质浸润,成熟浆细胞比例增高
(三)免疫表型肿瘤细胞表达全抗原、、、及B CD19CD20CD22CD79a FMC-7,单克隆膜表面很少表达、及Ig,CDl CD5CD23o
(四)遗传学异常尚未发现特征性遗传学改变,检测超半数病例有FISH6q-【诊断与鉴别诊断】根据淋巴造血系统肿瘤分类定义本病WHO肿瘤由小淋巴细胞、浆细胞样淋巴细胞及浆细胞组成
1.B常累及骨髓,有时累及淋巴结和脾脏
2.排除其他表现为浆细胞分化的小细胞淋巴肿瘤3,B伴骨髓受累及单克隆血症的
4.WM IgMLPLo患者符合以上标准且具有肿瘤浸润或蛋白引起相关症状时诊断为而无相关症MLPL/WM,状时诊断为冒烟型由于其他小细胞淋巴肿瘤伴有浆细胞分化,尤其是边缘区淋巴瘤有WM B时难与本病鉴别,部分病例仅能诊断为小淋巴肿瘤伴有浆细胞分化以待进一步鉴别,此时B突变对诊断具有辅助价值(约的存在,但并非特异及必备诊断条MED88L265P90%LPI7WM件)同时重链病不再考虑作为淋巴浆细胞性淋巴瘤的变异型初诊分期可参照其他非霍奇金淋巴瘤需要治疗的患者,可通过国LPLAVM LPLAVMWM际预后评分系统)判断预后
①年龄〉岁;(International PrognosisScoring System,IPSS-WM65
②血红蛋白W115g/L;
③血小板W100x109/L;
④B2-MG3mg/L;
⑤血清单克隆免疫球蛋白浓度根据个危险因素将患者分为低、中、高三组年龄岁,危险因素个为低70g/L5W65W1危组个危险因素或年龄〉岁为中危组,多于个危险因素为高危组,2652【治疗】目前仍是不可治愈的疾病,无症状患者可在严密监测下观察等待LPL/WM(-)治疗指征及疗效评价临床指征:反复发热盗汗及体重减轻;高黏滞血症;有症状的淋巴结肿大或淋巴结肿大最大直径超过有症状的肝脾大或器官肿大、浸润;与相关的5cm;WM周围神经症状实验室指征:有症状的冷球蛋白血症;冷凝集素血症;免疫性溶血或血小板减少;相关的周围神经病或淀粉样变;血红蛋白或血小板()WM W100g/L V100xl9/Lo LPVWM疗效评价主要采用第六届国际工作组制定的疗效标准WM-血浆置换适应证有症状的高黏滞血症、严重冷球蛋白血症、冷凝集素血症;IgM40g/L的患者在应用利妥昔单抗前可预防性血浆置换三药物治疗利妥昔单抗为基础利妥昔单抗无骨髓抑制及干细胞毒性,尤其适合血细胞减少1-rituximab的患者,但单药疗效欠佳反应率血细胞减少及伴周围神经病或脏器肿大的患LPI7WM30%者一线推荐方案地塞米松、利妥昔单抗及环磷酰胺;替代方案可选择苯达莫司汀联合利DRC妥昔单抗利妥昔单抗治疗后患者存在短期内进一步增高的风险,若基线BR IgMIgM40g/L可预防性血浆置换;或待治疗使降低后再加用本药IgM.蛋白酶体抑制剂为基础硼替佐米可快速降低在有症状的高黏血症、冷球蛋白血症2IgM,及冷凝集素血症患者中,以硼替佐米为主方案有较大优势方案硼替佐米、地塞米松及BDR利妥昔单抗个月反应率达二代制剂卡非佐米神经毒性较硼替佐米轻,可作为,2-366%〜83%减少神经毒性的替代选择抑制剂依鲁替尼中超过患者存在突变,通过
3.BTK ibrutinibJBLPL90%MYD88L265P促进肿瘤细胞生长在八?患者中的总反应率为BTK MYQ88CXCR4IB100%.核昔类似物氟达拉滨及克拉屈滨单药治疗有良好的反应率,无法耐受联合化疗的4WM老年患者,可予氟达拉滨单药治疗但因增加组织学转化及骨髓增生异常综合征风险,在年轻患者中应用受到一定限制其他沙利度胺及来那度胺分别因神经及骨髓毒性,限制了其在中应用
5.WM四移植在化疗敏感的复发患者中,低中危患者可考虑自体干细胞移植,高危患者可考虑异基因造血干细胞移植推荐阅读
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