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真性红细胞增多症诊疗规范版2022真性红细胞增多症()是一种克隆性以红细胞异常增生为主要表现的polycythemiavera,PV,骨髓增殖性肿瘤临床特征有皮肤黏膜红紫、脾大和血管及神经系统症状血液学的特征为红细胞和全血容量绝对增多,血黏度增高,常伴有白细胞和血小板增多据国外报道年发病率为()万,无明显国家和地区间的差别岁是发病的高峰,也有少数青年和儿童
0.4-
2.6/!050-60发病男性发病率略高于女性依据病程进展,可分三期:
①前期,仅有轻度红细胞增多;
②PV显性期,红细胞显著增多;
③衰竭期或后骨髓纤维化期()血细胞减少,无PV PVpost-PV MF,效造血,骨髓纤维化,髓外造血,脾功能亢进少数可向和发展MDS AML【病因与发病机制】的发病原因目前尚不清楚约的患者可检测到基因突变(位于PV90%-95%PV2V617F第位的缄氨酸被苯丙氨酸所取代),另有的患者为〃基因的号外显子突变6175%PV K212JAK2突变使得酪氨酸激酶过度活化并持续激活信号传导途径,最终患者外V617F JAK2/STATS周血红细胞、血小板和粒细胞增多但突变并不是引起的唯一因素MK2PV【临床表现】起病隐匿,偶在血常规检查时发现,也可因血栓形成及出血症状而就诊主要临床表现有以下几个方面
(一)血管神经系统的表现早期有头痛、头昏、头胀、耳鸣、眩晕、健忘、肢体麻木、出汗等重者可出现盲点、复视和视力模糊等症状;也可有心绞痛、间歇性跛行红斑性肢痛多发生在下肢
(二)血栓形成和栓塞症状血栓形成是最常见和最重要的并发症,见于约的患者,PV1/3发生血栓的患者中为动脉血栓,可发生在脑动脉、冠状动脉和外周动脉,引起脑血栓、1/
2.3/4心肌梗死等严重后果;静脉血栓主要发生门静脉、肠系膜、下腔静脉、脾和肺静脉等,引起相应器官的症状,如布-加综合征()Budd-Chiari syndromes
(三)出血症状仅见于少数患者,常表现为鼻出血、牙龈出血和皮肤瘀点、瘀斑等
(四)高代谢和组胺增高表现易发高尿酸血症、痛风消化性溃疡发生率较正常人高倍,4〜5可引起消化道出血皮肤瘙痒也常见,可伴尊麻疹10%常见临床特征是面部、鼻、耳、唇、手掌和结膜充血,呈暗红色,如醉酒样球结膜PV和口腔充血的患者有脾大,的患者有肝大的患者有高血压,以收缩压升高3/42/3,1/3明显【实验室检查】㈠血常规红细胞数大多在血红蛋白在血细胞比容为红细胞形态多数6〜10X10%/L,170〜240g/L,55%-80%,正常或轻度大小不一,偶见幼红细胞有明显出血或多次放血者,红细胞可为小细胞、低色素性白细胞计数可轻度升高,半数患者血小板增多达450〜1000X109/LO二骨髓检查增生活跃或明显活跃,粒、红、巨核三系细胞显著增生,尤其以幼红细胞为甚骨髓细胞外铁和铁粒幼细胞减少或消失合并骨髓纤维化时网状纤维增加三动脉血氧饱和度及红细胞生成素均在正常范围由于粒细胞和血小板计数均增高,动脉血氧饱和度应及时测定,否则检测结果易出现低假性氧血症四血液生化及血黏度多数患者血尿酸增高患者血、尿组安测定增高血清维生素及维生素2/3B|2B12结合力增加血及尿中水平往往降低,少数正常嗜中性粒细胞碱性磷酸酶活性增高总血容量增多及红EPO细胞容量明显增多,血液黏滞度增高,可达正常人的倍5〜8五染色体及基因检测的患者检测到突变的患者可检测到突变,90%-95%PV JAK2V617F,5%PV EXON12对有极高的诊断价值染色体异常发生率如及号和号染色体三体,及PV30%-40%,9PLOH,del20q89del13q dup、等lq del5q【诊断与鉴别诊断】典型病例皮肤黏膜暗红色,脾大,血红蛋白男性女性;红细胞:男性八女M165/L,M160g/L
6.5X10I2/L,性M
6.0X10,2/L;排除继发性红细胞增多症;诊断并不困难诊断标准见表16-4-2-1表真性红细胞增多症诊断标准16-4-2-1WHO2016主要标准男性>女性〉或
①Hb165g/L,160g/L,HCT男性>女性>或红细胞量超过正常平均值的49%,48%,25%;2骨髓活检示三系细胞高度增生年龄矫正,伴多形性成熟巨核细胞;3有JAK2V617F突变或JAK2外显子12突变次要标准血清水平低于正常EPO注苻合三项主要标准,或符合主要标准
①、
②和次要标准,即可诊斯红细胞增多症可继发于下列情况:
①组织缺氧引起红细胞生成素增加,如有右至左分流的先天心脏病、慢性肺部疾患、高铁血红蛋白血症等;
②红细胞生成素或红细胞生成素样物质异常增多引起红细胞增多症,如肾母细胞瘤、肝癌等各种原因引起的红细胞增多症鉴别见表表各种红细胞增多症的鉴别要点16-4-2-2o16-4-2-2鉴别要点真性红细胞增多症继发性红细胞增多症相对性红细胞增多症病因不明组织缺氧或异常红细胞生成素增加,见于高山病、发绡血液浓缩,见型先天性心脏病、慢性肺部疾患、肾母细胞瘤等于脱水、烫伤皮肤与黏膜砖红发绡常见不红脾大多罕见无续表注f增多;J减少;+阳性;-阴性鉴别要点真性红细胞增多症继发性红细胞增多症相对性红细胞增多症高血压常见无无t t红细胞容量正常血浆容量正常或1正常或i动脉血氧饱和度正常正常或i正常白细胞数t正常正常血小板数t正常正常中性粒细胞碱性磷酸酶积分T正常正常骨髓涂片粒、红、巨核系均增生红系增生粒、红系正常红细胞生成素J或正常t正常血清维生素Bl2f正常正常JAK27617F或EXON12突+————【治疗】治疗目标是避免初发或复发的血栓形成、控制疾病相关症状、预防和/或急性白血病转化post-PVMF-静脉放血疗效迅速,简单安全定期的放血治疗保持红细胞数量在正常范围,保持男性血红蛋白水平附女性血红蛋白水平可以避免血栓形成的并发症每周静脉放血次,每次,老W140L,W120/L,2〜3300〜400ml年及有心血管疾病患者放血应慎重,每次不超过有条件使用血细胞分离机,可单采红细胞放血200〜300ml仅减少红细胞,不能抑制骨髓增生;单纯的放血有较高的出血和血栓形成的危险,故放血治疗同时采用骨髓抑制药物更为合适二骨髓抑制药物有效率为适用于血细胞显著增多,反复放血无效者瓮基服对的骨髓抑80%-85%,PV制作用较好,且一般无致白血病作用常用剂量为维持白细胞在时须间歇服用径15〜20mg/kg,
3.5〜5X109/L基腋无效者可选用白消安苯丁酸氮芥环磷酰胺左旋苯丙酸氮介,2〜6mg/d;CB13484-10mg/d;100〜150mg/d,4烷化剂有致突变作用〜6mg/d;三干扰素重组干扰素作用机制是抑制造血细胞的增殖作用,同时可以抑制血小板衍化生长因子a PDGF以减少骨髓纤维组织增生剂量每次万、万皮下注射,每周次300500U,3四阿那格雷用于伴血小板增多而用径基不能控制的患者用法参考本篇第四章第三节anagrelide PVJR“原发性血小板增多症”
(五)芦可替尼芦可替尼用于轻基咏疗效不佳或不耐受的患者用法参考本篇第四章第四节“原发性骨PV髓纤维化”【预后】本病进展缓慢,经治患者如无严重并发症可生存年以上不治疗者平均生存仅个月死亡原因主10〜1518要为血栓、栓塞及出血,部分患者晚期可转变为白血病或发生骨髓纤维化、骨髓衰竭。