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膜增生性肾小球肾炎诊疗规范版2023膜增生性仔小球肾炎membranoproliferative glomerulonephritis,MP GN又称系膜毛细血管性肾小球肾炎mesangiocapil-lary glomerulonephritis,约占原发性肾小球疾病的10%,根据病因可分为原发性和继发性;根据病理特点可分为3型,即I型、n型致密物沉积病、in型;最新的分类是根据发病机制分类,即免疫复合物介导性、补体介导性本节讨论原发性MPGN【病理】以肾小球基底膜增厚、系膜细胞增生及系膜基质增多、毛细血管壁重构系膜组织的插入和基底膜“双轨征”形成为主要特点光镜下可见弥漫性毛细血管壁增厚及内皮细胞增生,伴单核细胞和中性粒细胞浸润系膜细胞和基质重度增生,并沿毛细血管内皮细胞间插入,毛细血管壁增厚插入毛细血管壁的系膜基质与基膜有相似的染色,在嗜银染色下表现为双层或多层基膜图像,呈“双轨征”系膜基质显著增加,毛细血管腔大部分闭塞,小叶结构呈分叶状根据电镜下电子致密物沉积的部位可将MPGN分为三型I型内皮下和系膜区有致密物沉积;H型毛细血管基膜致密层被大量呈带状分布的电子致密物取代,故乂称电子致密物沉积病;皿型可见内皮下和上皮下致密物沉积,乂可分为Burkholder亚型和Strifeand Anders亚型I型最常见,占80%;H型和HI型分别占13%和7%左右【发病机制】MPGN的病因与发病机制目前认为与免疫学机制有关,主要是肾小球系膜与毛细血管壁中免疫球蛋白与补体的沉积免疫复合物介导的损伤,主要是通过经典补体激活途径,其主要病因为感染、自身免疫性疾病、恶性疾病补体介导的损伤是由于补体旁路调节失常引起的约3/4的MPGN患者血中出现补体C
3、Qq及C4降低,仔小球内有免疫球蛋白及补体沉积,提示旁路途径及经典途径均被激活而导致血中补体的降低有三种类型的致肾炎因子可能与MPGN患者的低补体血症的产生有关,即经典途径的致肾炎因子NFc或C4NeF、补体放大反应过程中的致肾炎因子NFa或C3NeF以及终末通路中的致肾炎因子NFt【临床表现】MPGN的发病率在发达国家有下降趋势,但在低到中等收入国家仍较常见主要见于少儿及青年90%的I型和70%的D型患者处于8-16岁的年龄段,小于5岁或大于40岁者少见,男女比例为
1.21三型的临床表现相似,1/3以上患者起病前有感染史,尤其上呼吸道感染几乎所有患者均有血尿,约1/4患者表现为无症状性血尿和蛋白尿,至少•半的患者表现为肾病综合征30%-40%起病时有高血压,随病情进展,绝大多数继发高血压25%起病时即有肾功能损害,预后多差儿童起病时常表现为血尿,较少表现为肾功能不全和高血压【实验室检查】有肉眼或镜下血尿,30%的无症状蛋白尿,半数患者有仔病综合征,皆功能不全也常发生低补体血症是MPGN的重要临床特征,I型MPGN.C3降低或正常、C4和CH50降低;II型MPGN,C3降低、C4正常、CH50降低;BI型MPGN,C3降低、C4正常、C5〜C9降低【诊断与鉴别诊断】临床表现不具特征性,确诊依赖肾活检病理检查在诊断为原发性MPGN前,首先需排除某些光镜下病理改变与MPGN相似的疾病表17-7-12-1,一般通过电子显微镜检查可加以鉴别另外,需仔细排除继发性MPGN表17-7-12-2,根据病史、体格检查、病毒血清学、血清肿瘤标志物及肾脏组织相关标志物可以鉴别免疫复合物介导性MPGN应评估有无感染性疾病、自身免疫性疾病和单克隆丙种球蛋白病补体介导的MPGN比免疫复合物介导的MPGN少见,应检查有无先天性或获得性补体旁路级联调节机制缺陷鉴于C3肾小球疾病的认识以及免疫巧合物介导的MPGN的多种原因,原发性MPGN现在是一个非常罕见的诊断,应积极寻找病因和潜在疾病表17-7-12-1光镜表现与膜增生性仔小球肾炎相似的疾病异型蛋白血症尤其是原纤维性肾小球仔炎,轻链肾病血栓性微血管病溶血尿毒症综合征,硬皮病,放射性肾病,恶性而血压肝病中的肾小球硬化感染后肾小球肾炎“移植性”肾病罕见疾病DI型胶原肾病,Clq肾病,脂蛋白肾病I型感染n型HBV、HCV、HIVin型化脓性感染感染性心内膜炎分流性肾炎疟疾血吸虫肾病风湿性疾病SLE硬皮病干燥综合征结节病混合性原发性冷球蛋白血症伴或不【治疗】MPGN的治疗建议见表17-7-12-3对于表现为肾功能减退的成人患者,可试用阿司匹林和/或双嚅达莫75〜lOOmg,每日3次治疗12个月,有报道可改善组织学变化,若无效,则及时停药虽然目前还没有充足的证据表明激素和免疫抑制剂对成人MPGN有效,但一般仍认为隔天使用低剂量激素可能对肾脏有保护作用对于有肾病综合征或肾功能减退的患者,也可试用免疫抑制剂表17-7-12-3膜增生性肾小球肾炎MPGN中度蛋白尿V3g/d,且病情分类推荐治疗策略中度蛋白尿V3g/d,且肾功能正常儿童非肾病蛋白尿,且肾功能正常成人非肾病蛋白尿,且肾功能正常肾泼尼松加用或不加用细胞毒性药物环磷酰胺或环抱病综合征或肾功能减退素、他克莫司,吗替麦考酚酯x6个月仔病综合征或肾功能减退研究报道,利妥昔单抗RTX对肾移植后复发的MPGN病例能够减少蛋白尿急进性肾衰竭伴弥漫性新月【预后】体形成本病预后差,自然缓解率不足5%,约40%患者诊断10年内进展为终末期肾病预后与下列因素有关
①年龄儿童较成人发展慢
②临床表现病初有肾功能不全、高血压、持续性肾病综合征者预后差
③类型I型MPGN10年生存率V65%DI型较I型佳,H型最差,临床缓解很少见,儿童患者的临床缓解率<5%患者通常在疾病的第8~12年进入肾衰竭
④新月体形成>30%者预后差MPGN患者行肾移植治疗容易复发I型MPGN移植后20%-30%复发,H型MPGN80%-90%复发。