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抗肾小球基底膜肾炎诊疗规范版2023抗肾小球基底膜病是循环中的抗抗体在组织glomerular basementmembrane,GBM GBM中沉积所引起的一组自身免疫性疾病,肾、肺为主要受累器官,多表现为急进性肾炎综合征和肺出血如病变局限在肾脏,称为抗肾炎;当肾、肺同时受累时,称为病GBM Goodpasture综合征多数抗肾炎患者起病急、病情进展快、预后差,肾功能常在几天Goodpasture GBM或几周内进入肾衰竭阶段,少数患者早期即死于肺出血和呼吸衰竭抗肾炎较为罕见,人GBM群患病率在万,约占急进型肾小球肾炎病例的随着对该病认识的不断深入,
0.5-1/1001%我国近年来确诊抗肾炎的病例数有逐年上升趋势GBM【发病机制】人类型胶原是基底膜的重要组成成分,构成基底膜骨架结构基底膜型胶原是由IV IV条不同的链组成的三螺旋结构,抗抗体的靶抗原位于型胶原链竣基端的6a al〜a6GBM IV a3非胶原区靶抗原分布存在局限性,肾、肺为主要受累器官由于肾小球内皮l[a3IV NC1]O细胞间存在裂孔,因此血液中的抗抗体容易结合到肾小球基底膜上GBM抗肾炎是一种原位免疫复合物性肾炎生理情况下肾小球基底膜区域上GBM a3IV NC1的抗原决定簇处于遮蔽位置,机体对自身抗原表现为耐受状态,而天然抗抗体在血循环GBM中的滴度和亲和力均很低,不足以引起自身免疫反应,但在环境变化或某些因素如感染、吸烟、有毒的有机溶剂等刺激诱发下型胶原的结构发生改变,区域的抗原决定簇暴,1Va3IVNCl露,与抗抗体结合诱发免疫反应目前认为,体液免疫和细胞免疫共同参与了抗GBM GBM肾炎的发病过程【病理】.光镜检查抗肾炎的特征性改变是肾小球毛细血管壁破坏及球囊中新月体形成细1GBM胞性新月体、纤维细胞性新月体和纤维性新月体可同时存在,但多数抗肾炎新月体往往GBM处于同一发展阶段,这是由于单一的、共同的免疫病理因素同时作用的结果极少数轻症病例也可呈现局灶性肾炎,甚至光镜下基本正常仅免疫荧光阳性.免疫荧光免疫荧光检查具有诊断性价值,肾小球基底膜显示强的、线性的荧光染2IgG色,几乎在所有的病例均为阳性,但通常较弱,而且可能为不连续的,甚至是颗粒状C3IgG的极为罕见的有或呈线性沉积少数情况下抗抗体可与肾小管基底膜发生交IgA IgMGBM叉反应,产生肾小管基底膜的线性荧光染色,这种改变可能引起间质性肾炎和肾小管损伤电镜抗肾炎的电镜超微结构改变不具有特异性,典型抗肾炎少有电子致密
3.GBM GBM物【临床表现】抗肾炎有两个发病高峰,第一个高峰在岁,男性多见,多表现为肺出血-肾炎GBM20-30综合征;第二个高峰在岁,女性多见,多为肾脏局限型60-70一般表现常有乏力、体重下降等表现贫血见于的患者,为小细胞性贫血、血清
1.98%铁下降贫血原因可能为亚临床(不显性)肺出血导致的失血性贫血.肾损伤表现大多数表现为急进性肾炎综合征,尿检有不同程度镜下血尿,肉眼血尿少2见,大量蛋白尿呈典型肾病综合征者较少,多伴有轻、中度高血压近年来有报道,一些患者起病较慢、肾功能正常,原因可能为循环抗抗体滴度较低、肾小球抗抗体沉积GBM GBM较少.肺部受累表现肺部损伤见于的患者,表现为肺出血约患者肺出血出现在肾330%2/3损伤之前数日至数年,也可出现在肾损伤之后临床上常以咯血为最早症状,轻者痰中略带血丝,重者大量咯血甚至窒息死亡患者多伴气急、咳嗽、胸痛胸部线检查早期所见与X肺水肿相似如反复出血,肺内含铁血黄素沉积数量增多,线片显示网状结节的典型改变X【实验室检查】特征性表现是循环中存在抗抗体抗抗体最常见的类型是型,其中以GBM GBM IgG IgGl亚型最常见,少部分可以是亚型(女性相对多见),极少数是型此外,部分患者同IgG4IgA时合并血清阳性ANCA【诊断与鉴别诊断】诊断临床表现为血尿、蛋白尿、肾功能迅速减退,伴或不伴肺出血要考虑本病,如血4-清抗抗体阳性,肾活检示新月体肾炎,免疫荧光见沿肾小球毛细血管祥呈线状沉积GBMIgG可作出本病诊断.鉴别诊断2⑴其他类型新月体肾炎根据病理特征性表现,与免疫复合物型(免疫复合物颗粒样沉积)及寡免疫复合物型新月体性肾炎(罕有免疫复合物沉积)的鉴别不难()同时伴有肾炎及肺出血的相关疾病:常见有、各种类型小血管炎[如肉芽肿性多2SLE血管炎、显微镜下多血管炎granulomatosis withpolyangiitis,GPA microscopicpolyangitis,MPA等]、类风湿关节炎合并全身血管炎、过敏性紫瘢、冷球蛋白血症、混合性结缔组织病及部分药物如青霉胺、腓屈嗪、丙硫氧嘴咬等相关性肾损伤等主要为育龄女性好发,常SLE GPA有上呼吸道感染等多种临床症状,但更重要的是从血清学指标的差异来鉴别,如抗核抗体、抗双链抗体阳性及血清补体、水平的下降主要见于血清ANA DNAdsD-NA C3C4SLE,冷球蛋白检测有助于冷球蛋白血症性肾炎的鉴别,而主要见于原发性小血管炎ANCA⑶其他:除疾病本身导致肺出血外,还需注意与急、慢性肾炎合并肺部感染、急性肺水肿及肺栓塞导致的咯血相鉴别肾炎伴左心衰竭由于严重高血压、水钠潴留而产生的充血性心力衰竭时,也可有血1痰和呼吸困难,抗抗体检测和肾活检病理检查可资鉴别GBM肾炎伴肺炎常见于各种原发或继发性肾炎本身或免疫抑制剂治疗后并发的重症肺炎,2胸部均可表现为肺出血和肺间质改变,但肾炎伴重症肺炎患者常伴高热,血白细胞和中CT性粒细胞显著升高伴核左移,而肾功能迅速减退不明显,抗抗体阴性,积极抗感染及对GBM症治疗有效肾炎伴肺栓塞:这类患者二聚体显著升高,并可见相应的心电图及线表现,必要时3D-X做肺血管造影CT【治疗】抗肾炎一旦确诊,即应争分夺秒进行治疗,以尽可能恢复肾功能、阻止疾病向慢性GBM化发展同时,应告诫患者戒烟,避免接触各种挥发性有机溶剂,减少呼吸道感染的发生强化血浆置换治疗可清除患者循环中的抗抗体,联合使用免疫抑制剂则可阻断抗
1.GBM体的再产生强化血浆置换方案:每次置换每日或隔日次,可部分给予白蛋白作为置换2-4L,1液,直至抗体转阴对于近期肾活检或有肺出血的患者,可应用新鲜冰冻血浆作为置换液改善凝血功能如在血浆置换疗程中发生严重感染,可输注丙种球蛋白以部分补充100〜400mg/kg抗体水平双冲击治疗常采用甲泼尼龙和环磷酰胺冲击治疗甲泼尼龙静脉滴注天,2,
0.5〜lg/d3〜5继以口服泼尼松冲击使用体表面积,每月次静脉滴注,或Img/kg-d CTXO.Sg/n11〜o口服根据年龄、肾功能和白细胞计数调整用量,持续应用个月2mg/kg.d2〜3维持期免疫抑制治疗诱导缓解后通常约周,泼尼松剂量逐步减至该剂量
3.320〜30mg/d,维持到第周,然后缓慢减量直到个月后停药新型免疫抑制剂如吗替麦考酚6〜86〜9酯、来氟米特、、利妥昔单抗等临床应用越来越广泛,均有不少治疗成功的报道FK506支持和替代治疗对于肾功能进入衰竭阶段或治疗无效、肾功能急速恶化的患者,应尽早
4.行透析治疗以维持生命、赢得治疗时间肾移植治疗主张在抗抗体转阴半年以上进行,GBM以防再次因自身免疫作用发生抗肾炎GBM【预后】肾脏存活率和患者生存率与就诊时肾脏受损程度密切相关,就诊时不需要透析的患者预后较好,对于肾活检示新月体形成的患者尚无脱离透析的报道本病复发不常见,复发多见100%于合并阳性的患者ANCA。