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Clq肾病诊疗规范2023版Clq肾病Qqnephropalhy是一种比较罕见的以系膜增生为主的仔小球疾病,约占肾活检患者的
0.2%,主要特征是免疫荧光染色可见系膜区高强度Clq沉积,电镜下可见系膜区电子致密物沉积本病好发于青少年,常见临床表现为持续性蛋白尿或肾病综合征,激素治疗多不敏感,容易及发,预后差,血清学检查和补体无明显异常【病理】光镜表现差异较大,可表现为微小病变肾病、局灶性肾小球损伤、系膜增生性肾炎或为局灶节段性肾小球硬化FSGS,甚至难以与FSGS分辨还有报道为膜性肾病、膜增生性肾小球肾炎、新月体肾炎的免疫荧光显示肾小球系膜区的免疫复合物沉积中有突出的Clq染色,并常伴有少量IgGJgM和C3染色电镜可见系膜区免疫复合物的致密沉积,肾小球足细胞足突部分或广泛融合【发病机制】Clq在补体激活途径中具有重要作用,是补体经典激活途径中首先参与活化的补体C1由5个亚基组成,包括1个Clq、2个Clr、2个Cis补体经典激活途径由Qq与免疫复合物结合开始,免疫复合物与Clq结合使Clq构型改变,从而顺序活化Clr和CIS,活化的CIS使C4裂解,进一步进行级联反应Clq的相对分子质量为410000,包括6A、6B和6c三个亚基,每个亚基包括I个球状N端结构域和1个保守的C端结构域Clq与IgM、IgGl和IgG3等免疫球蛋白结合紧密,但与其他免疫球蛋白如【gG2结合疏松,与IgG
4、IgA、IgD、IgE等免疫球蛋白不结合Clq首先与IgG或IgM抗原结合区的Fc段结合,发生构型改变,使Clq与Clr.Cls形成经典激活途径的首个酣X活化的C1将C4裂解成C4a和C4b,C4b与抗原表面的糖蛋白结合并与C2形成复合物,活化的C1将C2裂解为C2a和C2b,C2a与C4b结合形成C4b2a复合物即C3转化酶,继续参与补体经典激活途径Clq由单核/巨噬细胞、上皮细胞、间充质细胞等多种细胞在肝脏外合成上述细胞合成的Clq作为配体Clq的受体在单核细胞、巨噬细胞、系膜细胞等多种细胞中均有表达Clq受体对提高系膜细胞与免疫复合物的结合能力起到重要作用Clq的沉积与C1被激活有关,所以Clq肾病是免疫复合物性肾小球肾炎,有复杂的免疫发病机制Clq沉积的病理生理机制尚未完全阐明目前的理论包括®Clq与系膜区沉积的免疫球蛋白结合,引起Clq沉积,即系膜区Clq沉积可能由Clq与系膜区的IgM和IgGFc段结合或与循环免疫复合物表面的免疫球蛋白直接结合所致因此,部分学者根据上述机制将Clq肾病归于FSGS的一种亚型
②另有学者认为Clq肾病系膜区电子致密物沉枳不能解释足突损伤,因此不能完全归于FSGSo
③有研究认为Clq肾病与病毒感染有关,尤其与BK病毒、EB病毒等DNA病毒关系密切
④少数研究认为,Clq抑制蛋白变异可能是系膜区Clq沉积的危险因素最近有报道部分病例呈现家族性聚集性发病,这些结果提示遗传因素参与发病的可能性【临床表现与实验室检查】女性多见,男女比例为
12.8美国研究显示患者主要为黑种人,黑种人与白种人比例为
4.71多见于15-30岁,所有患者起病时都有蛋白尿,可表现为大量蛋白尿及肾病综合征,占40%-67%,40%有高血压,30%有血尿,15%~28%患者可在确诊时就有肾功能不全有些患者起病时可以无症状,蛋白尿或血尿是在体检时查出,极少数患者可呈急进性肾炎综合征表现个别病例可自发缓解实验室检查示血清免疫球蛋白水平基本正常,血清补体水平正常,血清中各种自身抗体均无明显异常,在诊断时应注意除外狼疮性肾炎【诊断与鉴别诊断】免疫病理检查发现肾小球系膜区有显著的Clq沉积是诊断本病的重要依据,但需排除狼疮性肾炎、乙肝病毒相关性肾炎等【治疗与预后】尚未证实糖皮质激素治疗该疾病有效•般认为效果不好,且易呈激素抵抗少数病例治疗后可缓解,但仍可复发对于表现为肾病综合征的患者,可尝试激素联合细胞毒性药物或免疫抑制剂治疗本病的5年肾脏存活率为78%,表现为肾病综合征者预后差但也有报道Clq肾病有自发好转的可能。