申请认定教师资格人员体检表

申请认定教师资格人员体检表申请资格种类及学科体检日期年月日联系电姓名性别话照通讯地址片体检单位骑缝身份证号码民族章

1.肝炎

2.结核

3.皮肤病

4.性传播性疾病

5.精神病

6.心脏病7癫痫既往病史受检者确认签字（以上空白处由申请人如实填写）颈部医生意见面部甲状腺四外肢科脊柱关节其它签名心脏及血管医生意见血压Kpa呼吸系统神经系统内—科腹部器官肝脾其它签名医生意见矫正右矫右度数正裸眼视力视矫正左力左度数五听力右耳官科咽耳疾喉鼻及鼻唇窦腭其它签名B超医生签名CR医生签名心电图医生签名化验项目肝功、血糖、血常规、尿常规、肾功三项化验检查（附化验单）体检结论主检医生签名年月日体检医院盖章体检医院意见年月日

2.医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论，并简单说明原因。