文本内容:
孕产妇健康管理档案核查表基础资料
11.1档案编号__________________________________—
1.2姓名_________—
1.3性别
②女
1.4分娩时间一年一月一日
1.5联系方式___________________—孕产妇健康管理档案调查
22.1回答问题者与核查对象的关系
①本人
②亲属(结束问卷)
③其他(____________)(结束问卷)
④未联系上(结束问卷,作为失访)
2.2您在怀孕时和产后接受过当地基层医疗机构提供的免费随访体检服务吗?
①知道
②记不清/不了解(作为失访,结束问卷)
2.3您了解/记得自己在怀孕时和产后的随访情况吗?
①了解/记得
②不了解/不记得(作为失访,结束问卷)是否失访
①失访(结束问卷)
②不失访
2.4孕产妇健康管理档案真实性3与第次产前随访记录和最近次产前随访记录不符的内容
113.1(可多选根据档案记录核实,有项与记录不符即为不真实)1
①孕产史(第1次产前随访)
②接受产科检查(最后1次产前随访)
③是否测量血压(最后1次产前随访)
④是否检测血红蛋白(最后1次产前随访)
3.2分娩出院后,是否接受过基层医疗卫生机构医务人员的访视服务
①是
②没有(视为不真实)
③未分娩(跳转到
3.3)
3.3这些健康检查和随访服务是免费的吗
①是
②不是(收费金额及原因____________________________)
③不清楚
3.4是否真实
①真实
②不真实孕产妇产后访视管理档案规范性核查4健康管理档案相应表单及内容是否符合《国家基本公共卫生服务规范(2011年
4.1版)》要求
①是
②否(视为不规范)
4.2是否按国家孕产妇健康管理服务规范的要求,在产后28天内进行了产后访视
①是
②否(视为不规范)“产后访视记录表’填写空项、漏项或错项的栏目
4.3(可多选根据记录表核查,项及以上空项、漏项或错项为不规范)3
①随访日期
②体温
③一般健康状况
④一般心理状况
⑤血压
⑥乳房
⑦恶露
⑧分类
⑨指导⑩转诊(1D随访医生签名
4.4是否规范
①规范
②不规范考核人(签字):考核时间:。