文本内容:
新申请自费药品采购申请表上海市医药集中招标采购事务管理所本机构因实际需求,申请挂网采购以下自费药品,药品挂网采购价由申请医疗机构与药品生产企业(或委托企业)双方自主议价确认,请贵所予以挂网为盼药品通用名药品商品名规格包装包装方式生产企业申请医疗机构名称申报类别新申请自费药品申请医疗机构加盖公章日期。
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