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文本内容:
成人乙脑减毒活疫苗群体性接种知情同意书流行性乙型脑炎(以下简称“乙脑”)是由蚊虫传播的人畜共患的急性病毒性传染病,起病急,常累及患者中枢神经系统,病情严重者致重症脑炎,出现高热、惊厥、昏迷、直至痉挛性瘫痪,甚至死亡,重症病例幸存者常留有明显的后遗症2020年我县出现了成人乙脑高发,为了有效预防乙脑,本次我县为农村居住的40-74岁成人免费接种1剂次乙脑减毒活疫苗有以下疾病或症状者,不建议接种乙脑减毒活疫苗
(1)有乙脑病史或接种过乙脑疫苗者;
(2)发热(37(2以上)、急性传染病、慢性病急性发作期、中耳炎、活动性肺结核者;
(3)已知对庆大霉素、卡那霉素、明胶过敏,或曾患过严重过敏性疾病者;
(4)有惊厥、癫痫、多发性神经炎、急性播散性脑脊髓膜炎、格林巴利综合症、脑病和精神病等病史者;
(5)患有免疫系统疾病(包括原发性免疫缺陷)、胸腺疾病、正在接受化疗的恶性肿瘤、正在使用具有免疫调节制剂或免疫调节作用的药物(例如全身皮质类固醇激素、烷化剂、抗代谢药等)、目前或近期接受造血干细胞移植、免疫细胞靶向放射治疗等人群;6患有患血小板减少症或其它凝血障碍等血液系统疾病;7患有慢性疾病,包括高血压、糖尿病、恶性肿瘤以及其他心血管、肝脏、肾脏等疾病者;8严重皮肤真菌感染皮癣、全身皮疹、疱疹或水疱疹者;9孕妇及哺乳期妇女接种疫苗后可能出现的不良反应
1.常见不良反应疼痛、触痛,一过性发热,皮疹
2.罕见不良反应重度发热反应
3.极罕见不良反应过敏性皮疹,过敏性休克,过敏性紫瘢,血管神经性水肿【郑重提示】请您认真阅读以上内容,如实提供受种者的健康状况有不明事项请咨询接种医生因疫苗特性或受种者个体差异等因素,疫苗保护率并非100%接种后请在现场留观30分钟接种后如有不适,请及时告知接种医生,严重者请及时就医预约接种地点**卫生院预约接种时间2023年1月10日至4月30日受种者姓名性别出生日期年月日我已阅读,确认无上述疾病或症状,并同意接种乙型脑炎减毒活疫苗受种者(签名/手印)日期年月日。