XX大学X年X专业面试考生健康信息登记表

大学XX年专业面试考生健康信息登记表X X姓名性别身份证号考生电话家长电话（省、市、县、乡镇或街道、村或小区、门牌号）现居住地

1.考前14天内，是否接触过新冠肺炎病例/疑似病例/无症状感染者？口是口否健康状况

2.考前14天内，是否有发热（体温

237.3℃）、咳嗽、呼吸困难等可疑症状？口是口否

3.考前14天内，是否有中、高风险等级地区旅居史？口是□否体温体温日期不适情况日期不适情况7月20日7月27日7J]21□7月28日考前14天体温7月22口7月29日检测情况7月23日7月30日7月24日7月31日7月25日8月1日7月26日8月2日本人承诺我已阅读并了解《南宁师范大学2020年小学教育（全科教师）招生面试通知》要求，以上填报的所有信息真实准确如信息不实，瞒报旅居史、接触史、个人健康状况等疫情防控重点信息，造成严重后果的，本人将承担一切责任考生签字2020年月日说明此表于现场报到确认时交我校。