文本内容:
大学XX年特殊类型招生考生健康信息登记表X姓名性别身份证号考生电话家长电话(省、市、县、乡镇或街道、村或小区、门牌号)现居住地考前天内,是否接触过新冠肺炎病例/疑似病例/无症状感染者?
1.14□是□否健康状况考前天内,是否有发热(体温、咳嗽、呼吸困难等可疑症状?
2.
14237.30口是口否考前天内,是否有中、高风险等级地区旅居史?口是□否
3.14日期体温不适情况日期体温不适情况月日月日410417月日月日411418月日月日412419考前天体温14检测情况月日月日413420月日月日4M421月日月日415422月日月日416423本人承诺以上填报的所有信息真实准确,如信息不实,瞒报旅居史、接触史、个人健康状况等疫情防控重点信息,造成严重后果的,由本人承担全部责任考生签名年月日说明此表于现场报名确认时交我校。