还剩2页未读,继续阅读
文本内容:
人民医院科室医院感染管理质量考核标准考核项目、内容应得分扣分原因及方法得分
一、医院感染管理组织制度建设及管理
101、成立科室医院感染管理小组、人员在岗,离岗超过一个月需补选并报告感染管理科,有活动记录2未成立不得分、脱岗扣1分
2、科室医院感染管理小组职责及落实情况2查看、提问,回答不出不得分
3、建立本科室医院感染管理年度工作计划,有医院感染2未建立本科室计划,不得分管理年度工作总结
4、科室感控员按要求参加感控例会、培训及考核2未参加一人次扣1分
5、每月组织医院感染监控简讯、制度、感染管理知识培训学习,有内容、参会人员签字,每季度进行医院感染管2查记录,一项不合格扣1分理质量分析有记录
二、医院感染病例监测及感染病人处置
101、掌握医院感染诊断标准;医院感染病例报告率100%,通过医院感染实时监控系统上报,内容填写完整,并于24小时内报感染管理办公室;填写医院感染病例报表,交医漏报1例扣1分不按时报2院感染管理办公室,有科室名称及感控医生签名不得分
2、医院感染漏报率低于
④%(及时处置,确认或排除预漏报率每高10%扣1分,有暴发不警病例);医院感染暴发流行及时报告,医务人员对报告2报者不得分,知晓率不达标不得分流程及处置知晓率达100%
3、《医院感染危险因素监测综合月报表》每月5日前交感染管理科•,有科室名称及感控护士或感控医生签名,2不按时报不得分内容详实
4、感染病人病原菌及药敏试验送检率250%、特殊使用级别抗菌药物使用前送检率280船限制级别抗菌药物使用前2每低5%扣1分送检率230虬
5、正确处置感染性病例和疑似感染性病例(包括监测、隔离、报告、会诊、转运);MRSA等多重耐药菌感染或定植病例,在病历和床头放置蓝色MRSA等耐药菌接触隔2处置不正确不得分离提醒标识,有隔离医嘱,措施到位
三、医院消毒、灭菌效果监测
101、空气监测合格;2超标不得分
2、物表监测合格;2超标不得分
3、工作人员手监测合格2超标不得分
4、紫外线监测合格日常监测(有照射时间、累计照射时间、每周一次75%酒精擦拭灯管时间记录)及辐照强度2不合格不得分监测
5、使用中消毒剂监测合格;压力蒸汽灭菌器及低温等离2不合格不得分子监测合格(物理、化学、生物监测),各种治疗用水监测合格(透析用水、湿化液、口腔治疗用水等)
四、医院感染管理制度执行情况
701、进行配液、治疗、换药等操作时衣帽整洁、戴口罩,2一人次违反不得分执行无菌技术操作制度
2、严格执行手卫生制度,按6步洗手法洗手,洗手正确率达到95%,重点科室达到100%;病室外或内配置手消毒剂,治疗车、仪器车、换药车、病历车上放置速干手消毒不按要求洗手不得分违反一项不剂,注明启用日期、时间,手消剂启封后有效期30天2得分手卫生依从性达到95%,手卫生知识知晓率达到100%;洗手设施符合要求
3、无菌操作戴手套,对每个病人操作完毕更换手套;执行一次性手套使用规定;下述情况不得使用手套接公用一人次违反不得分,一副手套用于电话、书写病历、开处方、送标本、乘电梯、送公文、接2多个病人不得分触办公用品及清洁物品时
4、暖箱的湿化器等必须每日消毒,用毕终末消毒;呼吸机的管道3—7天更换,消毒后干燥密闭保存,消毒有记2做不到不得分录;呼吸机湿化器内液体每日更换有标识,使用无菌水
5、无菌物品与非无菌物品分开放置,无菌柜内物品在有效期内;包布一用一清洗,有质量目测记录;包装符合要2过期一件次不得分做不到不得分求
6、接触皮肤、黏膜的物品要达到消毒要求,接触无菌组织或有破损的皮肤、黏膜的物品要达到灭菌要求2做不到不得分
7、无菌包、无菌容器打开后24小时内使用,无菌敷料尽量使用小包装,静脉留置管不得超过7天6一5天),三2通管每日更换过期一件次不得分
8、注射、针灸一人一针一管一灭菌,桌面、冰箱、治疗2一人次做不到不得分盘内不能放置使用过的一次性注射器
9、抽检无菌技术操作配液、换药、各种穿刺术、导尿2不合格不得分术、清创术、外科手术
10、体温计、药杯用后消毒2不消毒不得分
11、湿化瓶每周浸泡消毒2次,用毕终末消毒,干燥密闭保存,使用前加灭菌水,每天换灭菌水,湿化瓶由供应室2做不到不得分集中清洗消毒
12、呼吸机面罩、螺纹管、雾化管一人一用一消毒或使用一次性,雾化器咬口一次性使用可复用物品由供应室集2做不到不得分中清洗消毒
13、进病房的治疗车洁污分层,配备手消毒用品,(快速2做不到不得分手消毒剂或),物品放置有序
14、桌面地面每天湿式清洁2次,有污染时立即消毒2做不到不得分
15、使用中消毒剂有品名、浓度、更换日期、有效期、责2缺一项扣1分任者标签
16、酒精、碘酒密闭保存,每周更换2次,容器每周灭菌2次,有灭菌标识,安尔碘及小包装酒精等启封后有效期2做不到不得分7天,注明启封日期,棉签启封时,注明启封日期、时间
17、戊二醛浓度每周监测1次,(内窥镜室每天监测一次)2未按时监测不得分有记录
18、含氯消毒剂每天监测1次,有记录2未按时监测不得分
19、无菌干燥镣子桶4小时更换,标签注明有效期、责任2做不到不得分者及灭菌标识,由供应室集中清洗消毒、灭菌
20、不用消毒液浸泡方法保存无菌物品,不使用自然挥发2做不到一项扣2分的甲醛熏蒸箱进行消毒或灭菌
21、科室环境整洁,无卫生死角,卫生洁具管理符合规定2做不到一项扣1分
22、湿扫床,一床一巾;擦床头桌,一桌一巾一用一消毒;清洁用具及拖布洁污分开,分区使用,有标记,悬挂晾干2做不到一项扣1分
23、执行消毒隔离制度,遵守疾病隔离的有关规定,非传染科室不得收住传染病人;认真填写住院病人登记木、传染病登记木、门诊日志登记本,项目齐全不漏项进行规2做不到一项扣1分范化治疗,拒绝治疗者填写拒绝治疗同意书科室每周自查有记录,
24、严格执行医疗废物管理制度,垃圾分类收集,放入专用收集袋或容器,感染性废物置黄色塑料袋,袋外有标识,注明科室、日期,生活垃圾置黑色塑料袋,密闭运送,利2不符合要求不得分器用后放入利器盒中,密闭运送,做好出科记录、院内交接记录
25、执行一次性使用无菌医疗用品管理规定,科室或个人做不到不得分,重复使用者扣2分2不得自购,不得重复使用
26、冰箱定期清洁,不放置非医疗用品2做不到不得分
27、采血标本时,一人一针一巾一带一管一手套,脱手套2做不到不得分后进行洗手或手消毒
28、执行安全注射,医务人员安全注射知识知晓率295%;医务人员安全注射操作依从率290%;规范使用一次性无菌注射器实施注射率100%(硬膜外麻醉、腰麻除外);2做不到不得分对注射后医疗废物正确处理率100%;抽出的药液、静脉输液开启不超过2小时;
29、重复使用的手术器械应先去污染,湿式保存,送消毒供应室集中清洗消毒灭菌;其中特殊感染病人用过的医疗2未按规程处理不得分器械或物品,应先消毒,彻底清洗干净,再消毒或灭菌,手术器械清洗达标可复用物品一律由供应室集中清洗消毒或灭菌
30、职业防护符合要求,有标准预防措施,职业暴露处置符合要求,医务人员发生职业暴露立即报告;医务人员对2做不到不得分报告流程及处置知晓率达100%
31、执行各重点科室、部门的感染管理考核标准、规章制2不符合一项扣1分度
32、空气消毒机有使用、清洁保养记录,记录真实有效,保持空气消毒机滤网至少每季清洁保养一次,空调机滤网2做不到不得分定期清洁
33、认真落实并填写医院感染管理工作手册,手术风险评估表录入电子病历系统;医院感染监测项目及数据及时准确上报医院感染管理办公室,每月5日前完成;每月科室2不按时、漏报、瞒报不得分医院感染管理持续改进记录应认真填写在感控手册上
34、各科室布局、流程、管理符合感控要求,标识清楚病人出院及时做好终末消毒床单元消毒有记录,且真实2不符合一项扣1分可靠
35、规范开具抗菌药物医嘱,注明用药目的抗菌药物使统计数据不准确扣1分做不到不得用率按药剂科、医务科指标执行,要求统计数据准确,抗2分菌药物现配现用。