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高等学校学生及家庭情况调查表学校院(系)专业年级:姓名性另出生年月民族学生身份证号政治入学前口城镇口农村本码面貌户口人基家庭人口毕业本数个人特长情学校况烈士或优抚对孤残□是口否单亲口是口否口是口否象子女家庭详细通讯地址通讯邮政编码联系电话(区号)一信息与学生关年收入姓名年龄工作(学习)单位职业健康状况系(元)家庭成员情况家庭人均年收入_________(元)学生本学年已获资助情况__________________________________影响O家庭:自然灾害情况___________________家庭遭受突发意外事件____________家庭遭受_________________________________O经济状况因残疾、年迈而劳动能力弱情况_______________________________________家庭成员_________________________________O有关失业情况______________________家庭欠债情况_______________________家庭成员_________________________________O信息O其他情况i:O经办人签字学生家庭所学生家签学生在地乡镇或单位名称长或监章本人街道民政部(加盖公章)护人门_________年—月—日民政详细通讯地址部门邮政编码联系电话(区号)一信息注本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用可复印请如实填写,到家庭所在地的乡(镇)或街道民政部门核实、盖章后,交到学校如乡(镇)或街道民政部门无专用公章,可由政府代章。