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文本内容:
班级学生姓名:性别年龄家庭住址:家长或监护人泸州市高桥区东边学校学生返校健康状况监测记录表隔否住家居假期是否是否是否学成员庭离否健是曾前往疫是否接触过是否有以卜.病症诊断结果健康就医是一康情防控重疫情防控重日期医共同点地区点地区人员疑似确诊是看发热咳嗽腹冯是否其他是否是是否是否感染感染要求:
1.请家长或监护人自行下载,双面打印并认真理解本登记表,如实填报,在相应栏目内填“是〃或“否〃家长或监护人签名日期为学生到校报名前一天
2.保确每个学生一张表,每日一登记
3.按上级通知要求,待学生开学时交验本表后报名入学【说明】疫情防控重点区域主要是指湖北、浙江、广东、河南、湖南、黑龙江、重庆、成都(有确诊病例的镇街〕【承诺】根据新冠肺炎疫情防控工作需要,监护人从2月13日起,按照学校要求,对同学及共同居住家庭成员进行行踪及健康状况进行了监测、上报现郑重承诺家长或监护人书面上报的监测信息全部真实、合法、有效,监护人对因谎报、瞒报、漏报所引发的一切后果承担相应的法律责任承诺人(家长或监护人签名)日期。