：急性胰腺炎局部并发症的外科微创治疗（全文）

最新急性胰腺炎局部并发症的外科微创治疗全文急性胰腺炎AP是一种常见的消化系统炎症性疾病，典型的临床表现为急性发作的持续性上腹部剧烈疼痛，常向背部放射，伴有腹胀、恶心、呕吐，且呕吐后疼痛不缓解口-3］在我国，胆石症是AP的主要病因,其次是高脂血症和过量饮酒AP的病理学特征主要表现为胰腺水肿、充血、出血、坏死和炎症细胞浸润根据2012年修订版Atlanta分类标准,AP并发症分为局部并发症和全身并发症［4］AP局部并发症的形成主要由于胰腺和胰周液体积聚、组织坏死根据发病时间4周分为早期和后期早期包括急性胰周液体积聚、急性坏死物积聚，后期为胰腺假性囊肿PPC、包裹性坏死［5］上述AP局部并发症又分为无菌性和感染性急性坏死物积聚和包褰性坏死继发感染称为感染性胰腺坏死IPN其他并发症还包括消化道出血、腹腔出血、肠瘦等随着微创技术和损伤控制理念的提出和发展，微创外科技术应用于AP局部并发症的治疗成为趋势与传统开腹手术相比，以视频辅助清创技术为特色的微创外科大大降低AP患者手术创伤，明显降低并发症发生率和病死率,改善患者预后［6］本文将对微创外科在AP局部并发症中的应用进行探讨1微创外科在治疗IPN中的应用在AP中约15%的患者存在胰腺坏死，其中1/3继发感染形成IPN,病死率高达15%~35%［7］,是手术干预的重要指征近年来，微创外科技术迅猛发展，微创外科理念逐渐深入人心以腹腔镜技术为代表的外科微创治疗手段在AP局部并发症的临床应用中被广泛认可和接受清除胰腺坏死组织的外科微创治疗常用方式包括:小切口胰腺坏死组织清除术（经或不经视频辅助）、全腹腔镜胰腺坏死组织清除术和腹腔镜辅助胰腺坏死组织清除术［8-9］与传统开放手术相比，外科微创治疗具有手术创伤小、出血量少等优势，明显降低手术并发症发生率和病死率，改善患者远期预后2010年荷兰胰腺炎工作组发表PANTER研究［10］结果，强调创伤递进式（即〃升阶梯〃）策略在IPN治疗中的重要地位,创伤递进式策略成为近十几年来主流的IPN治疗方案该策略的主要内容即首先进行经皮置管引流（PCD）,对引流效果不佳，感染不能控制的IPN患者,依次进行微创清创及开腹手术然而，在临床实践中发现，以固体性坏死为主的IPN患者，PCD效果不佳，常需要进一步行胰腺坏死组织清创术因此，笔者团队率先提出一步法〃手术策略治疗IPN与升阶梯〃策略相比「一步法〃手术未先行PCD或内镜下穿刺引流，而是直接进行视频辅助清创笔者中心是采用腹腔镜作为主要的视频辅助工具腹腔镜辅助具有下述优势

（1）视野清晰，观察充分

（2）坏死组织清除能力强，清除效果更好

（3）止血手段多样，止血效果更加确切

（4）腹腔镜可及性好，更容易开展笔者团队利用单中心数据对，一步法〃和〃升阶梯〃治疗策略开展了回顾性病例对照研究,结果发现两组在新器官衰竭（

14.29vs

14.33%,P=

0.832）、死亡（

8.89vs

8.17%,P=

0.949）和远期并发症（

18.37vs

15.56%,P=

0.717）方面均无显著差异然而，〃一步法〃组相比于〃升阶梯〃组的手术干预及操作次数明显减少，住院时间更短，患者生活质量和预后更好［11-13］研究证实了〃一步法〃策略在治疗IPN的安全性和有效性2微创外科在治疗PPC中的应用PPC约占全部胰腺囊性病变的75%多继发于AP随着医学科技的进步，PPC的治疗已经从以外科手术为金标准的模式逐步转变为包括介入、内镜及外科微创治疗在内的多样化治疗模式大多数PPC经保守治疗可自行吸收,若经保守治疗PPC持续增大，直径超过6cm,出现腹痛等临床症状和/或感染、出血等并发症时，应考虑手术治疗口4-15］目前，外科治疗的主要方式包括腹腔镜治疗、内引流术和经皮穿刺置管引流术［16］其中经皮穿刺置管引流术常因管腔堵塞，导致引流效果不佳，容易引起感染和胰瘦等并发症外科微创手术治疗常用术式有腹腔镜囊肿胃吻合术或囊肿空肠Roux-en-Y术等相比于开腹手术治疗PPC,腹腔镜治疗的优势有手术创伤小，时间短，效果良好，恢复快，住院时间短等不常规推荐假性囊肿穿刺外引流3微创外科在治疗AP相关出血中的应用AP并发腹腔或消化道出血是导致患者死亡的重要原因AP相关出血的常见病因有假性动脉瘤破裂、假性囊肿自发出血和血管断端被腐蚀出血口4］重症oAP时，异常激活的胰酶和大量炎性介质释放，消化胰腺自身及周围组织，促使胰周区域假性动脉瘤形成，在炎性渗出物和胰液的不断侵蚀下最终破裂出血重症AP并发出血时应迅速果断采取措施，对于急性腹腔内出血，首先考虑血管栓塞治疗，而内镜下止血是消化道出血的首选方法

[17]若介入治疗失败，应立即开腹探查，控制出血有经验的外科团队也可通过腹腔微创的方式进行止血随着微创医学的不断发展，微创外科技术为治疗AP局部并发症提供了更多手段，微创技术的推广和应用对改善AP患者预后具有重要意义在外科微创技术的临床应用时也应严格把握手术时机和策略，以达到最优效果。