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文本内容:
附件1医疗机构健康体检申请书申请单位名称(章)法定代表人(章)医疗机构执业许可证登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□申请日期年月日北京市卫生局制填表说明
1、填写表1时,请在相应的栏目前划J“专项体检”指征兵、高招、公务员等政策性体检;“健康体检场地内设“指开展健康体检的场所位于医疗机构内部;“健康体检场地外设”指开展健康体检的场所在执业地点以外
2、填写表2时,执业医师统计范围指执业地点注册在本医疗机构的人员
3、填写表3-1时,诊疗科目的填写应按照《医疗机构执业证书》上所登记的诊疗科目依次进行填写;同一诊疗科目可以包含多个体检项目;对应每个体检项目填写收费价格
4、填写表3-2时,委托体检项目包括但不限于检验项目
5、填写表4时,仅填写用于健康体检的仪器设备情况
6、表3T、表3-
2、表4可复制
7、《医疗机构健康体检申请书》需法定代表人签署意见,并加盖单位公章
8、填表要求使用钢笔、签字笔或打印,文字要求简练、清楚,不得空格,网上下载表格不得改变其样式和规格,提交的文字资料全部要求使用A4纸医疗机构名称医疗机构执业许可证登记号口三级口二级口一级医疗机构级别口门诊部□诊所口其他隶属关系口中央属口市属口区属口其他所有制形式口全民口集体口民营口中外合资合作□其它主管部门名称医疗机构地址邮政编码□□□□□□电话传真姓名性别学历法定代表人职称身份证号电话口健康体检口专项体检□门诊服务口急诊服务口病房服务健姓名性别学历体负职称身份证号电话人健康体检服务口社会口内部□境外人员口社会+境外人员对象健康体□独立口相对独立口医疗机构内设口医疗机构外设检场地健康体检健康体检健康体检业务开展时间2建筑面积用房使用面积H1健康体检上床位数牙椅数一年工作量人次□政府定价口自主定价口特需定价其中卫生技术人其他技行政后人员总数员术人员勤人员主检医内科主任医师内科副主任医师外科主任医师外科副主任医师生内科主任医师副主任医师主治医师医师医士医生外科主任医师副主任医师主治医师医师医士医生妇科主任医师副主任医师主治医师医师医士医生眼科主任医师副主任医师主治医师医师医士医生耳鼻咽喉主任医师副主任医师主治医师医师医士医生口腔主任医师副主任医师主治医师医师医士医生放射主任医师副主任医师主治医师医师医士医生超主任医师副主任医师主治医师医师医士医生心电图主任医师副主任医师主治医师医师医士医生主任医师副主任医师主治医师医师医士中医医生主任检验师主任副主任检验师副主管检验师主检验师医检验士医师主任医师治医师师医士检临检验生化人员免疫其他合计护理主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员人员其他卫技师营养师技士营养士技人员质量控医生护理人员制人员院感控医生护理人员制人员信息技高级工程师工程师助理工程师技术员统计员术人员B序号诊疗科目项目价格(元)备注1234567891011121314151617181920212223242526272829受委托单位名称法定代表人电话受委托单位地址负责人电话生化类外送项•目132512142631527416285172961830719318203292133102234112335122436受委托单位名称法定代表人电话受委托单位地址负责人电话其他外送检验项目161127123813491451015受委托单位名称法定代表人电话受委托单位地址负责人电话其他外送健康体检项目161127123813491451015数量型号备注名称1500mA X光机2800mA X光机31000m A以上X光机4数字化摄影CR5数字化摄影DR6主尿液分析仪7血液分析仪8免疫分析仪要9生化分析仪10离心机11仪彩色多普勒成像仪12彩色超声检查仪13器黑白超声检查仪14医学影像工作站15超声热敏打印机设16多导联心电图机17裂隙灯18备眼底彩色照相机19非接触眼压仪20212223普体检信息化程度口单机版口网络版口其他信息使用软件名称(如无名称,请注明开发商名称)化软件设计口自主研发□委托开发口购入软件口与HIS系统打包采购、实施口其他体受检者标识方式口条码口建卡口磁卡口手工编号口其他检其他信息系统数据共享情况口检验系统接口口财务系统接口系□HIS系统接口口影像系统接口统网站地址_________________________________提交文件、证件及主管部门意见
1、《医疗机构健康体检申请书》一式四份()
2、《医疗机构执业许可证》副本及复印件()
3、健康体检从业人员花名册及相关执业资质材料()申请执业登记
4、健康体检场地及科室布局建筑平面图()提交文件、证件
5、健康体检设备质检合格材料()
6、委托开展健康体检项目合同及受委托医疗机构执业资质等文件()医疗机构申请开展健康体检意见法定代表人(印章)主管部门签署意见法定代表人(印章)。