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医疗质量管理办法为规范提高我院医疗质量,防止医疗纠纷,保障医疗安全,提高自我保护意识,进一步加强和完善院科二级质量管理,充分发挥科室质控小组作用,抓好科室的质量管理工作,根据我院质量管理方案的要求,特制定以下质量管理办法
一、严格执行技术操作规范、常规和标准,加强基础医疗质量、环节医疗质量和终末医疗质量管理;认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度;切实落实和督查首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等医疗制度,在全程医疗质量管理中及时发现医疗质量和医疗安全隐患并进行动态监控达不到以上要求的扣科室质控分
二、病历书写质量要求2—
10、运行病历住院医师或直接分管病床的主治医师,要对自己分管的病人负责,认真按照卫生部《病历书写基本规范》要求进行病历书写,应当客观、真实、准1确、及时、完整、规范科主任、质控小组成员要定期抽查运行病历,并按照运行病历评分标准进行评分,发现问题及时纠正、进修医师、实习医师书写的所有医疗文书,带教老师要及时审签,凡进修、实习医师书写的医疗文书不符合医疗质量要求的,一律由带教老师负责
2、出院病历按出院病历评分标准进行评分,凡达不到病历质量要求的,一律重写出院的病历由主管医师负责出院病历所有内容的完善、填卡,护士将病历按出3院病历顺序排列好,科主任,质控小组成员对出院病历按标准评分并在病人出院后天内送交病案室归档,每月由医教科组织进行复检点评(每科抽查份病历)凡送到病案室的病历视为合格病历归档,今后上级专家来院检查时抽到的出院归档75病历如存在缺陷的,一律由科主任及质控员(以病历评分签名为准)及复检人员承担责任
三、病历缺陷扣款、环节病历质量缺陷扣款()入院记录在病人入院后小时内不按时完成的扣款元()入院记录1打印后未签名,视为未书写病历扣款元()首次病程记录在患者入院后1241002小时内不按时完成的扣款元()首次病程记录中无诊断依据,鉴别诊断和5038诊疗计划之一者扣款元()病危者入院后当天无上级医师查房记录的扣款504元()病重者入院后小时内无上级医师查房记录的扣款元()一205般患者入院后小时内无上级医师查房记录的扣款元()患者入院三日内20624207无主(副主)任医师或科主任查房记录的扣款元()病程记录未按时完成48108209的每缺一次扣款元()抢救记录未在抢救后小时内完成的扣款元()缺死亡抢救记录的扣款元1010620()术后首次记录不在术后及时完成的扣款元11100()手术记录不在术后小时内完成的或由Ⅱ助书写的扣款元()缺1250手术同意书或手术同意书中无患者家属签字的扣款元,无医师签名的扣款13245014元手术安全核对表漏医师或患者家属签名的一处扣款元/100()缺麻醉同意书或麻醉同意书中无患者家属签字的扣款元,无麻醉医师10010签名的扣款元15/100()缺医患沟通及其他各种知情同意、告知书及特殊检查、治疗单的扣款20元,未签字的每项扣款元1650()疑难、危重病例、死亡病例、开展新技术手术前、破坏性手术前不报告,10不进行讨论的一次扣科室款元17()缺术前、术后访视记录的每次扣款元100()病历及医嘱有涂改的,字迹潦草,不易辩认的,不按规范要求修改的,每1810处扣款元涂改严重有安全隐患的从重处罚19()病历中摹仿或替他人签名的扣款元5()科室医务人员累计被扣金额达元以上的每元扣科室质控分分
2020、终末病历质量缺陷扣款211001001()病历信息未填写的每处扣款元2()病历首页无科主任及上级医师签名的扣款元()缺出院小结的扣款12元2203()缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告的扣款元()缺20整页病历记录造成病案不完善的扣款元4105()复评出丙级病历每份扣款元(其中书写病历者元,科室评分员20元,科主任元)620014040()每份出院病历在出院后天内不能归档的,从出院后第天算起,每迟交20天每份病历扣款元,天内未交病历视为丢失病历,丢失病历的每份扣款71011元,每月日前上交上月底出院病历,逾期按规定扣款1530()其他缺陷参照环节病历质量缺陷扣款5005()丢失病历者扣责任人元,因丢失病历造成医疗纠纷举证不力的,由责任8人负全部责任9500()科室因病历质量缺陷被扣款合计超元以上的,另扣科室质控人员该科被扣款总额超元以上部分的同等款额,扣科主任该科被扣款总额超10100元以上部分的同等款额10020%
100、处方质量缺陷扣款10%()不按处方规范要求书写的不合格处方每张扣款元()药剂人员不按规3定要求双签名的每张扣款元152()药剂人员工作不负责,造成调剂错误但未产生不良反应的扣当事人元,5产生严重不良反应的另行处理350
四、医技工作质量要求按医院有关规章制度执行,达不到要求的工作缺陷扣款如下、医技科室擅自减少检查项目(指有仪器能做而不做或仪器故障可采取其他替代方法完成该项检查而不做,造成经济损失的)或不按时完成检查报告,受到患者或1临床科室投诉或影响临床诊断及治疗的视情节轻重扣当事人元,扣科室质控分分20—
200、凡发现报告单有弄虚作假者扣当事人元,造成严重后果者,追究法律责2—5任
2503、因工作责任心不强,玩忽职守导致报告失误,造成误诊、错诊的每次扣当事人元
3、急诊检验报告单要求在检验结果出来后分钟内送发至临床科室,因特殊情20况,不能及时发送的应电话通报检验结果,后补送报告单,不按要求做的一经查实430扣当事人元、严格执行标本签收制度和报告送签制度,错送报告单每张扣款元,遗失报告50单每张扣元,标本丢失的扣元,造成严重后果的追究当事人责任
55、书写报告单楣栏不全,(包括主要征象所见,诊断依据、检查部位、签名等)2050—200每张扣元
6、仪器设备有故障不报告、不维修,擅自停工的扣当事人元,扣科室质控分5分
750、丢失光片的,视情节轻重扣当事人元,造成严重后果的完全由当事2人责任,并扣科室质控分分8x50—200
五、门诊病历质量缺陷扣款2—
5、按规定应书写门诊病而不写的扣元、书写不规范或医师不签名的扣元
1100220、书写字迹潦草不易辨认的扣元、不按规定填写门诊就诊登记本的扣元310
六、其他缺陷扣款
410、医务人员三基考试不及格者扣款元,无故不参加考试者扣款元、凡规定参加各种专业培训人员必须按时参加,凡迟到、早退的扣元,无故1“”50100缺席或拒不参加者,按旷工处理,扣当事人元
220、贵重仪器无专人管理、保养、无登记的一次扣科室元,人为造成损坏视情50扣款
350、擅自用医院仪器谋取私利,私收现金的,发现一次扣当事人收取金额的倍罚款,所得收入全部归为医院410护理部分
(一)组织管理如有下列方面缺陷,按具体情况扣质控分分
4、各种工作计划组织实施工作,记录、总结不完善、不完成如年、季工作计1—5划、质量管理计划、教学科研计划、培训考核等
1、未组织完成业务学习、政治学习、护理查房、护士例会、医院指令性任务、临床科室的病房管理、基础护理、护理文件书写、消毒隔离、药品管理、急救2物品完好、一次性医疗物品用后管理、废物管理、安全质量、教学管理等达不到管3理要求者,急诊科、手术室、产房、门诊、功能医技质量检查达不到分、出现较严重的护理并发症,如烫伤、脱管、褥疮安全管理措施不到位,丢失90贵重物品等,未按操作规程损坏仪器设备,出现差错,未在小时内报告或者4科内未在本周内组织讨论和制定整改措施者扣分故意隐瞒不报扣分
24、入院宣教未达,继续教育未开展手术室对择期手术访视率未达35
(二)个人工作质量缺陷如下列情况,视轻重程度扣质控分分5100%60%、未遵守查对制度、请假制度,执行医嘱制度、会议制度、科室工作制度、交接1—5班制度、抢救工作等各项工作制度
1、未履行岗位职责者、各项质量检查考核评分23。