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糖尿病患者管理卡随访纪录卡患者信息卡号:建档日期年月日建档单位建档医生患者基本信息患者姓名诞生日期性别婚姻状况身份证号民族籍贯血型职业状况文化程度家庭住址家庭电话工作单位单位电话付费方式定点医疗单位个人史现病史糖尿病家族史过敏史随访内容患者一般状况多饮有无多食有无多尿有无消瘦有无乏力有无视力模糊有无手脚麻木有无手足痛苦有无四肢发凉有无精神紧急有无其他症状请注明检查项目身高体重m kg空腹血糖餐后血糖mmol/L mmol/L糖化血红蛋白甘油三酯%mmol/L血压总胆固醇mmHg mmol/L低密度脂蛋白胆固醇mmol/L高密度脂蛋白胆固醇mmol/LLDL-C HDL-C(续表)视网膜病变神经病变B超尿微量白蛋白糖尿病足心电图其他非药物治疗状况体力活动每周次每次分钟饮食每天餐每餐平均主食克吸烟每天吸烟支比上次削减支比上次削减克饮酒每天饮酒克体重比上次削减公斤自我血糖监测每周监测次时间是否正确是否近期是否发生过急性并发症是否糖尿病酮症酸中毒是否糖尿病非酮症高渗综合征是否糖尿病低血糖症是否乳酸性酸中毒是否处方药物名称(商品名)此次更改用药名称(商品名)用药方法口服降糖药123胰岛素其他用药123饮食体力活动下次随访日期年月日随访时要做的检查项目检查时间注患者基本信息由糖尿病患者管理信息数据库自动生成,不需要医生再次填写。