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文本内容:
2004级医本2大班+双语班第四十四章胆道疾病Gallbladder andBiliary tractdiseases肝胆外科教授主任医师学习目的
1、熟悉胆石症和胆囊炎的病因和病理
2、掌握急性胆囊炎、胆囊结石、肝内外胆管结石、急性胆管炎、急性化脓性胆管炎的临床表现,诊断和鉴别诊断和治疗原则
3、熟悉胆道良恶性肿瘤的病理变化及分型
4、掌握胆道良恶性肿瘤的临床表现,诊断和鉴别诊断和治疗原则
5、了解胆道蛔虫病的临床和诊断
6、了解肝胆外科常用的诊疗技术及诊疗新进展第一节解剖生理概要胆道系统Duct system肝内胆管、肝外胆管:肝内胆管包括左右肝管一肝叶一段胆管♦♦:肝外胆管肝总管直径
0.4~
0.6cm长2~4cm♦♦胆总管长7~9cm直径
0.6〜
0.8cm胆总管分四段
1.十二指肠上段
2.十二指肠后段
3.胰腺段
4.十二指肠壁内段胆囊gallbladder:体、底、颈、管♦♦胆囊三角Calots triangle由胆囊管、肝总管、肝下缘所构成的三角区肝十二指肠韧带胆总管、肝动脉、门静脉组成胆道系统的生理功能分泌、胆汁的分泌
1.来源肝细胞3/4胆道1/
42.量800〜1200ml/天贮存、浓缩、运输
②饱餐、油腻食物后、或夜间发作
③右肩放射痛
④伴消化道症状
⑤重时有中毒症状
⑥轻度黄疸五.体征右上腹腹膜刺激征,若穿孔,则弥漫性腹膜炎❖Murphy征阳性❖:肿大的胆囊❖♦六.实验室检查❖WBC升高,肝功受损七.影像学检查♦:+B超及CT、MRL ERCP等八.治疗
1.非手术治疗;液、化、空、气、减、半❖
2.手术治疗⑴早期手术观点一经诊断,应在纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱,了解心肺、肝、肾功能后即可手术原因♦.•约13%保守无效,13%炎症消退时腹痛再发早期手术可减少胆囊坏死、穿孔等严重并发症,缩短住院时间,减少医疗费用⑵主张待炎症控制6周后择期手术原因急诊手术时炎症水肿严重,出现严重并发症及死亡率高3%o⑶手术治疗适应症:发病在48~72小时以内;♦♦经非手术治疗无效且病情恶化者;❖:有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、急性化脓性胆管炎、急性胰腺炎等并发症♦♦对于才老年人,由于其反应差,经非手术治疗效果不好,应考虑胆囊坏疽或穿孔的可能,如无手术禁忌症,应早期手术⑷方法:胆囊切除或胆囊造屡术♦♦二.非结石性胆囊炎病因尚不十分清楚可能为多种因素所致病理与急性结石性胆囊炎相同.但胆囊坏死和穿孔的发生率较高非结石性胆囊炎常见因素一些严重创伤、大手术胆囊收缩功能降低胆汁於积__________>刺激胆囊粘膜非结石性胆囊炎(临床举例ITP并发急性出血坏死性胆囊炎)临床表现与诊断多数学者认为,本病一经诊断,应及早手术治疗,根据病人情况选用胆囊切除或胆囊造口术对病情严重难以耐受手术的病人可采用经皮胆褒穿刺造口引流手术对于病情较轻者,可在严密观察下施行积极的非手术治疗,一旦病情恶化,及时改行手术治疗三.慢性胆囊炎9chronic cholecystitis一.病理:慢性炎症改变失去浓缩功能二.临床表现上腹部痛消化不良三.诊断..B超、OB+IVB四.治疗胆囊切除急性化脓性梗阻性胆管炎I.acute obstructivesuppurative cholangitisAOSC定义急性胆管炎是细茵感染引起的胆道系统的急性炎症,大多在胆道梗阻的基础上发生如胆道梗阻未能解除,感染未被控制,病情进一步发展,则可发生急性梗阻性化脓性胆管炎急性胆管炎和AOSC是同一疾病的不同发展阶段AOSC为急性重症型胆管炎ACST目前在国内书刊上AOSC与ACST互为通用胆道完全梗阻合并细菌感染*毒素吸收--------------全身中毒,感染性休克►二.病因
①胆管结石
②胆道蛔虫
③胆管狭窄
④其它:胆管、壶腹肿瘤❖♦原发性硬化性胆管炎❖❖T管造影后或PTC后三.病理生理胆管压力升高,胆管扩张一管壁炎症水肿、增厚一胆管内脓性胆汁一胆源性肝脓肿f脓毒血症四.症状Charcot三联征Charcot、s triad+休克、中枢神经症状Reynold五联征Reynolds pentad结合临床典型的五联征表现、实验室及影像检查常可作出诊断对于不具备典型五联征者,当其体温持续在39℃以上,脉搏>120次/分,白细胞>20X109/L,血小板降低时,即应考虑为急性梗阻性化脓性胆管炎五.治疗
1.原则紧急解除胆管梗阻,尽早有效降低胆道压力
2.方法原则是紧急手术解除胆道梗阻并引流,及早而有效地降低胆管内压力
1.非手术治疗6h既是治疗手段,又可作为术前准备主要包括
①联合使用足量有效的广谱抗生家;
②纠正水、电解质紊乱;
③恢复血容量,改善和保证组织器官的良好灌流和氧供;
④对症治疗包括降温、支持治疗、吸氧等
2.手术治疗胆总管切开减压、T管引流
3.非手术方法置管减压引流常用方法有PTCD和经内镜鼻胆管引流术endoscopic nasobiliarydraingeENBDo如经PTCD或ENBD治疗病情无改善,应及时改行手术治疗急诊手术a.胆总管切开减压、T管引流术b.胆囊造瘦第七节胆道蛔虫病biliary ascariasis
一、病因和病理肠道寄生喜磴厌酸钻孔习性进入胆道一机械刺激、胆道梗阻、胆道感染、胰腺炎二.症状突发性上腹痛:特点剧烈绞痛,♦♦症状体征不相符即症状重体征轻可合并胆道感染三.治疗
1.非手术治疗解痉止痛、利胆驱蛔、抗感染
2.内镜取虫
3.手术治疗
①手术指征a.经积极治疗3〜5天以上,症状无缓解或反有加重者b.进胆管内蛔虫较多,难用非手术疗法治愈者或蛔虫与结石并存者c.胆囊蛔虫者d.合并严重并发症,如AOSC,急性坏死性胰腺炎,肝脓肿,胆汁性腹膜炎等
②手术方式胆总管探查取虫+T管引流第九节胆道肿瘤Tumors ofthe bile duct可分为
1.胆囊肿瘤一
①胆囊息肉样病
②胆囊癌
2.胆管肿瘤一.胆囊息肉样病变gallbladder polyps一.肿瘤性息肉样病变腺瘤和腺癌二.非肿瘤性息肉样病变常见有五类
1.炎症息肉单发、多发•:.lCMo伴胆囊炎及胆囊结石
2.胆固醇息肉“胆固醇沉积胆囊粘膜所致,并非真正肿瘤..V1CM,临床最多见
3.腺瘤性息肉单发,多发❖
0.5〜
2.0cm有潜在恶变可能❖
4.腺肌性增生”过度增生的胆囊粘膜上皮陷入增厚的肌层,或造成局部缩窄
5.其它三.诊断B超强光团、不伴声影、不转动CT四.治疗手术治疗指征
1.直径大于1CM或短期迅速增大
2.单发
3.基底宽或局部胆囊壁增厚
4.有症状
5.胆囊体部且疑为恶变者方法胆囊切除微创内镜下胆囊息肉摘除术胆囊癌Carcinoma ofgallbladder
1.发病年龄60〜70岁,女为男的6倍
2.病因;多与胆囊炎及胆囊结石有关
3.病理;多发生在胆囊体、底部,主要为直接侵犯与淋巴转移
4.临床表现:早期常无症状或胆囊炎..后期有黄疸、腹部包块及腹水
5.诊断B超及CT
6.胆囊癌手术治疗
①单纯胆囊切除;病变局限于胆囊粘膜层
②胆囊癌根治术扩大胆囊切除、肝契形切除、肝门淋巴结清扫术
③姑息性引流术引流梗阻的胆管三.胆管癌Carcinoma ofbileduct一.病理
1.发生在左、右肝管至胆总管下段的肝外胆管癌
2.沿胆管壁直接扩散
3.淋巴转移二.临床表现
1.进行加重的黄疸
2.伴皮肤瘙痒、尿黄、白陶土便等
3.有上腹消化道症状
4.可及肿大的胆囊三.胆管癌Bismuth分型Type部位I胆总管II肝总管Illa侵犯右肝管111b侵犯左肝管IV同时侵犯左右肝管四.胆管癌的B超表现胆管癌的CT表现胆管癌的ERCP表现五.治疗⑴治疗原则在目前的科学水平上,只有通过外科手术根治性切除病灶才有可能获得治愈外科手术、放射介入、内镜减压、化疗放疗等可作为姑息性治疗手段改善病人的生活质量及延长病人的生存期⑵胆管癌手术治疗
1.中上段;胆管骨骼化切除术
2.下段;胰十二指肠切除术Whipple procedure⑶胆管癌的内镜治疗
1.ERCP胆管内引流术作用姑息性减黄治疗术前减黄准备
2.ERCP胆管内引流术金属内支架endoscopic metalbiliary endoprothesis,EMBE
3.ERCP胆管外引流术内镜下鼻胆管引流术⑷外科姑息性手术;胆肠内引流术⑸光动力在胆管癌治疗中在作用photodynamic therapy,PDT⑹放疗、化疗作用不肯定课后问题讨论
1.胆总管结石伴胆管炎时的临床特征
2.什么是阻塞性黄疸?如何诊断?
3.开腹胆囊切除与腹腔镜胆囊切除的区别
4.现代微创技术发展对肝胆外科的影响?胆囊生理功能浓缩储存胆汁♦:排出胆汁受神经和体液因素调节♦♦分泌功能,分泌粘液粘液作用保护和润滑胆囊粘膜白胆汁当胆囊管完全梗阻时,无胆汁流入,而胆囊内粘液无法排出,积存在胆囊内,呈无色透明的液体第二节特殊检查超声检查Abdominal ultrasound常用、无创、安全、快速、经济首选方法准确率60〜90%多种客观因素可影响结果可在B超引导下做穿刺、治疗♦可作术中B超放射学检查:腹部平片15%胆囊结石可见♦♦口月艮+静脉月旦道造影Oral andintravenous cholecystography♦oERCP内镜下逆行胰胆管造影Endoscopic retrogradecholangiopancreatography作用
1.直接观察十二指肠及乳头部病变
2.收集十二指肠液、胆胰液及胆胰管细胞学检查
3.直观明确的胆胰管影像
4.同时的内镜治疗PTC经皮肝穿刺胆道造影术Percutaneous transhepaticcholangiography作用
1.可清楚显示肝内外胆管情况2,可作引流
3.缺点创伤性术后有胆瘦、出血、胆道感染等并发症作引流时可引起胆汁丢失CT(-计算机断层扫描-Computed Tomography)MRI(核磁共振-Magnetic resonanceimaging):无损伤、安全、准确♦♦费用高核素扫描同位素肝胆动态扫描(BiliaryScintigraphy)特点无创、动态观察胆道流通状态、胆囊功能术后胆管造影(T管造影)、术中胆管造影腹腔镜超声检查Laparoscopy andLap US胆道镜检查()Flexible FiberopticCholedochoscopy用途术中及术后经T管窦道作用取石、取虫、冲冼、灌注药物等节胆石病Choleithiasis各种胆结石的特点胆固醇结石胆色素结石混合性结石色泽色黄质硬光滑棕(红)色多种形状和多固体大小不一,质松易碎色泽形状放射状层状层次或中心放射状胆石的分类分为胆固醇结石、胆色素结石、混合性结石三种核心含色素较多成无核心外层呈层状分胆固醇占80%以上X以胆色素为主胆固醇混合胆红素线多不显影分布大多数不显影多显影在胆囊中多数在胆管中分布在胆囊及胆管中胆石形成的机制:胆固醇结石的形成♦♦胆汁的成分和理化性质发生改变,导致胆汁中胆固醇过饱和而沉淀析出结晶,形成结石:胆红素结石的形成♦♦当胆道感染时,大肠杆菌IB-葡萄糖醛酸酶I结合胆红素----------------------------非结合胆红素-------------------------胆红素结石►►(水溶性)(与钙结合)(胆红素钙)
一、胆囊结石(gallstones)多为胆固醇结石
(一)流行病学特点)三多常见多发(
5.6%中年居多(40岁t)女性多见(-)结石特点胆固醇性结石单发或多发X线平片上多不显影
(三)结石成因胆固醇过饱和胆固醇成核过程异常胆囊功能异常二.临床表现
1.多无症状2,症状的表现与结石大小、部位、是否合并感染、梗阻及胆囊的功能有关
3.有症状的胆囊结石表现上腹不适,多在进油腻食物后胆绞痛Biliaiy colic结石嵌顿在胆囊颈部上腹绞痛,向背部放射伴明显胃肠症状
4.Mirizzi综合征较大的胆囊结石持续嵌顿和压迫胆囊颈部或壶腹部,引起肝总狭窄或胆囊胆管瘦表现反复的胆囊炎及胆管炎、梗阻性黄疸❖
5.白胆汁
6.其它继发症a继发胆管结石结石由胆囊管进入胆总管内A胆源性胰腺炎结石嵌顿在壶腹部A胆囊癌变>胆囊十二指肠内屡临床罕见二.诊断胆囊结石的B超诊断正确诊断率96%以上胆囊结石的CT诊断:.〈知!!!的结石易漏诊主要用于检查是否有增生性病变♦三.治疗
1.原则手术切除病变的胆囊
2.对于无症状的胆囊结石,一般认为不需立即行胆囊切除,只需观察和随诊,但有下列情况时,应及时考虑手术治疗
①口服胆囊造影胆囊不显影;
②结石直径超过2-3cm;
③合并糖尿病者在糖尿病已控制时;
④合并瓷化胆囊;
3.胆道探查指征
1.有黄疸者
2.术中见胆总管有结石、蛔虫、肿块
3.有胆总管扩张
4.术中抽出脓性胆汁或胆汁中有胆泥
4.手术方法开腹胆囊切除Cholecystectomy腹腔镜胆囊切除Laparoscopic cholecystectomyLC
5.胆囊结石的非手术治疗中医排石消炎利胆治疗二胆管结石choledocholithiasis一.分类原发性;胆管内形成的,多为胆色素结石或混合性结石继发性;胆囊排出,多为胆固醇结石二.肝外胆管结石胆总管结石common bileduct stone-CBDS
1.病理变化肝外胆管结石病理
①胆管梗阻
②继发感染
③梗阻并感染可引起肝细胞损害
④胆石嵌顿于胆总管壶腹部时可引起胰腺的急性、慢性炎症,称胆源性胰腺炎
2.症状
①无感染时无症状;
②合并感染时有Charcot三联征Charcots triad腹痛;寒战发热;黄疸;多在腹痛48〜72小时后遂渐加重
3.体征
①右上腹局限性腹膜
②可触及肿大的胆囊Murphy征+
③肝区叩痛
4.实验室检查WBC及血胆红素升高
5.影像学检查B超能有效诊断,可用于一线诊断方法进一步检查包括CT、MRI、ERCP等
6.诊断与鉴别诊断
①肾绞痛
②肠绞痛
③壶腹癌和胰头癌举例
7.治疗肝外胆管结石现仍以手术治疗为主手术治疗的原则是
①术中尽可能取尽结石;
②解除胆道狭窄和梗阻,去除感染病灶;
③术后保持胆汁引流通畅.预防胆石再发手术方式1胆总管切开取石加T管引流术2胆肠吻合术3oddi括约肌成形术4经内镜下括约肌切开取石术DERCP内镜治疗适应症肝外胆管结石及部分肝内结石禁忌症
①出血倾向
②已行胆肠R-Y吻合术后
③憩室内乳头
④十二指肠狭窄,内镜不能通过者⑵胆总管切开取石+T管引流术常规开腹手术或腹腔镜下三.肝内胆管结石
1.病因病理肝内胆管结石病因复杂,但与肝内感染,胆汁淤滞,胆道蛔虫等因素有关肝内服管结石常合并肝外胆管结石,除具有肝外胆管结石的病理改变外,还有:
①肝内胆管狭窄a.左叶多见b.多为胆红素结石
②胆管炎
③易出现恶变,肝胆管癌
2.临床表现合并肝外胆管结石时,其临床表现与肝外胆管结石相似末合并肝外胆管结石者,可多年无症状或仅有肝区和胸背部胀痛不适■易引起胆源性肝脓肿■晚期可致胆汁性肝硬化■合并胆管癌表现
3.诊断B超;可作常规检查进一步可行CT、MR
4.治疗肝内胆管结石的治疗宜采用以手术方法为主的综合治疗
1.手术治疗1高位胆管切开及取石2胆肠内引流3去除肝内感染性病灶
2.中西结合治疗
3.残石的处理手术原则尽可能取净结石❖解除狭窄、梗阻去除肝内感染灶❖有效、通畅的胆道引流手术方法肝叶切开取石、肝叶切除、胆肠吻合、术中、术后胆道镜取石术第五节胆道感染Cholangitis部位;分为胆囊炎、胆管炎病程;急性、慢性
一、急性胆囊炎acute cholecystitis结石性、非结石性一.急性结石性胆囊炎病因
1.胆囊管梗阻80%结石胆囊管狭窄、扭转和胆道蛔虫等
2.继发细菌感染通过胆道逆行❖经血循环或淋巴,以大肠杆菌多见二.病理
①急性单纯性胆囊炎;炎症在粘膜层
②急性化脓性胆囊炎;胆囊全层化脓性改变
③急性坏疸性胆囊炎;出现缺血坏疸❖三.急性胆囊炎的结局
①转为慢性
②引发胆管炎或胰腺炎
③穿破十二指肠等周围器官形成内屡四.临床表现
①突发性上腹痛。