还剩24页未读,继续阅读
本资源只提供10页预览,全部文档请下载后查看!喜欢就下载吧,查找使用更方便
文本内容:
大学医学院教案XX XX课程名称外科学部(系)临床部教研室外科教研室教师姓名生___________________职称主任医师、教授授课对象授课时间总管结石的典型表现查体可有肝区叩击疼及肝脏不对称性肿大
(三)辅助检查及诊断肝胆管结石症状常不典型,诊断比较困难,在诊断上不仅要求明确结石是否存在,还必须明确结石的部位、多少、大小、肝内胆管狭窄与扩张的情况,才能在术前制定出合理的治疗方案,获得比较满意的治疗效果为达到上述目的,需要进行以下检查、超可以明确结石的存在,肝内胆管扩张的情况,结石分布的大概情况,为进一步选1B择检查方案,提供依据多数报告,超对肝胆管结石诊断的准确性在左右,对胆管狭窄B80%诊断的可靠性更低、超提示肝内胆管扩张明显者,容易成功造影可以明确结石的分布情况、2PTCB PTC多少、大小、肝内胆管狭窄的情况、对肝内胆管扩张不明显者,或失败者,可行检查,肝门部有狭窄或3ERCPPTC ERCP结石梗阻者,可能肝内显影不佳
(四)治疗、非手术治疗:同胆总管结石的治疗
1、手术治疗2()手术治疗的原则1
①去除病灶、取尽结石
②纠正胆管狭窄
③建立通畅的胆肠引流)手术方式(2
①高位胆管切开取石+胆肠吻合术切开胆总管及肝总管后,向上切开左或右肝管,纠正狭窄,取除结石,切开狭窄需进行原位整形,再进行大口经胆肠吻合
②肝叶切除术肝叶切除是肝胆管结石的经较彻底的手术方式,其适应证为、局限性肝胆管结石,病肝已萎缩纤维化或脓肿形成A、一叶肝内多发结石,合并肝内胆管多处狭窄,结石难以取尽者B、双侧肝内结石,一侧病变较轻,另一侧病变较重且伴胆管狭窄,结石不能清除者C
③肝实质切开取石位于肝脏浅表的结石可以应用,此法可作为处理肝内胆管结石的附加手术采取启发式、互动式教学,充分利用多媒体教学课件,并结合临床病例进行讲解大学医学院教案XX XX课堂设问、原发性胆管结石的临床表现?
1、的诊断及治疗原则?2AOSC、胆囊切除探查胆总管的指征?
3、肝内胆管结石多见于哪叶?为什么4课后复习思考题及作业题男性,岁,天前突发上腹部疼痛,呈持续性,阵发性加剧,向右肩及右后背部放射,伴382恶心、呕吐,天前出现寒战发热,巩膜黄染,尿色呈桔黄色神志清醒、检查合作,1PET39℃,次/分,次/分右上腹压痛、反跳痛、腹肌紧张,可触及肿大的胆囊R24BP120/75mmHg,P
96、超胆总管可见个强回声光团,后方伴声影,直径分WBC
18.5X109/L,N90%L15%;B2cm,2别为胆囊增大
2.3cm,
2.0cm,10x6cm、诊断
1、鉴别诊断
2、治疗3教学实施情况及分析(此项内容在课程结束后填写):大学医学院讲稿XX XX第一节急性胆囊炎Acute cholecystitis
一、病因一胆汁瘀积、多因结石引起胆囊管梗阻听致胆囊结石病约并发急性胆囊炎,而急性胆囊炎110%90%以上伴有胆囊结石所以临床上称为结石性急性胆囊炎、胆囊排空障碍所致胃大部切除,迷走神经切断术后,严重创伤、烧伤、大手术、长2期禁食、完全胃肠外营养等,均可引起胆囊排空障碍,导致胆囊扩张,胆汁瘀积胆汁瘀积致使胆盐浓缩胆盐刺激胆囊粘膜,引起化学性炎症改变胆囊扩张使囊壁血管质受压,胆囊壁血运障碍,粘膜抵抗力降低,细菌易于入侵二细菌感染其感染途径为、胆道上行感染最多见;
1、血源性;
2、肝源性细菌经门入肝——经胆汁排入胆囊;3V、邻近器官炎症的蔓延感染的细菌主要大肠杆菌、副大肠杆菌及厌氧菌等4
二、病理病变起源于胆囊、粘膜,逐渐波及全层根据病变程度不同,急性胆囊炎可分为、单纯性胆囊炎;
1、化脓性胆囊炎;
2、坏疽性胆囊炎3
三、临床表现主要表现为右上腹持续性疼痛伴陈发性加剧,可向右侧肩背部放射,多有脂餐诱发,或在夜间发作随后出现畏寒发热,重点可有寒战和高热常有恶心、呕吐等消化道症状黄疸少见腹部体征右上腹有明显压痛,反跳痛和肌紧张飞部分病人可触及肿Murphy sign+,大的胆囊,或边界不清的炎性包块实验室检查计数WBC to超发现胆囊肿大、胆囊壁增厚,由胆囊结石引起者可发现结石B
四、诊断本病根据典型的症状和体征,一般都确诊对于症状和体征不典型者,应与胃十二指肠溃疡穿孔,急性胰腺炎,右下肺炎,急性心肌梗塞等鉴别
五、治疗一非手术治疗、禁食、补液,必要时胃肠减压
1、抗生素的治疗原则上选用针对杆菌为主的广谱抗生素2G-二手术治疗、手术时机多主张在发作后小时内手术
172、手术指征2⑴非手术治疗无效,疼痛不缓解,体温在继续升高,胆囊肿大越来越明显等出现了并发症如胆囊积脓、胆囊坏疽穿孔、弥漫性腹膜炎2有反复发作史,尤其伴有胆囊结石者
3、手术方式3⑴胆囊切除术;⑵胆囊造痿术第二节重症急性胆管炎Acute cholangitisof severetype ACST起病重,病情发展快,是严重的急腹症之一,在十年前本病的死亡率在以上,近ACST50%年来,由于诊断及治疗上的进展,死亡率已明显下降
一、病因及发病机理胆道梗阻和继发细菌感染是的两个主要原因引起胆道梗阻的原因在我国主要是胆ACST道结石,其次为胆道良性狭窄,胆道肿瘤,胆道蛔虫、胰头等胆道的部分和完全梗阻常Ca导致细菌的繁殖增快和促使感染加重肝内外胆管的炎症性狭窄与胆道结石常是相互依存,狭窄有利于结石的形成,结石又造成更多的狭窄,形成结石——狭窄——结石恶性循环引起感染的主要病原菌是大肠杆菌,副大肠杆菌,绿脓杆菌和变形杆菌,其中大肠杆菌最多见,阳性率为近年来,随着厌氧菌培养技术的提高,发现病人厌氧菌阳性95〜100%,ACST率达所以常是需氧菌与厌氧菌的混合感染60-80%o ACST
二、病理过程胆总管明显扩张管增宽,粘膜充血、水肿,粘膜表面常有多处溃疡胆管内压力明显增高,是本病的特点术中切开胆总管时,可见脓性胆汁喷出肝脏常见充血、肿大,晚期病人常有大片肝细胞坏死及多发性肝脓肿,病程进入晚期得不到及时处理者,胆管内压力进一步升高,胆小管破溃,可形成含胆红素颗粒的混合性血栓(胆砂性血栓),经体循环进入肺部,发生肺部动、静内的胆砂性血栓,造成肺局部梗塞的临床症状与大量的细菌和毒素进入血液循环有关病人的血培养和内毒素检测试ACST验常为阳性细菌入血与胆道高压有关,当胆道压力超过时,则血培养阳性率明显25cmH20高于胆压较低者
三、临床表现起病急,进展快,病情重是本病的特点、腹疼就诊病人多有陈发性绞痛,占以上疼痛部位多在右上腹或剑突下,可向190%肩背部放射、畏塞、寒战和高热是毒血症,脓毒血症的表现,少数病情危重者可不发热,甚至体2温不升、黄疸黄疸的轻重,取决胆道梗阻的程度,肝内型黄疸可不明显,肝外型3ACST ACST可有中重度黄疸上述腹疼,畏寒,发热和黄疸又叫三联征,是急性胆管炎的临床表Charcot现,如果急性胆管炎的梗阻未及时解除,病情未得到有效控制,病情进一步发展,就发生ACSTo、常有恶性、呕吐等胃肠道症状4原因胆道高压及电解质紊乱、神志改变及休克病人常有神志淡漠、烦燥,甚至昏迷等精神症状,严重者同时有感5染性休克的症状及体征,三联征,伴神志改变和休克,就叫的五联征charcot Reynold、体征神志萎糜、甚至昏迷、巩膜及皮肤黄染右上腹常有明显的压疼及反跳疼等局6限性腹膜炎的体征,可扪及肿大的胆囊及肿大的肝脏,肝区常有明显的叩击痛
四、辅助检查、血象分类中性粒核左移1WBC f,Ct,、肝功能检查可倒置,总胆红质及一分钟胆红质2A/G SGPTt,t、血培养可阳性
3、超肝内外胆管扩张,可发现结石、蛔虫等4B、5PTC
五、诊断诊断标准
(一)五联征,诊断成立Reynold结石形成第四节胆囊结石病
一、临床表现胆囊结石的症状取决于结石的大小,位置,有无胆囊管梗阻及感染等胆囊结石的临床表现,主要有以下四种类型、无症状胆囊结石(或安静的胆囊结石)1有部份胆囊结石病人没有临床症状,多在作健康体检时发现,据美国对万人的随诊1100资料,这些病人中的始终没有症状70%、慢性胆囊炎(或“胃病”样症状)2表现为右上腹闷胀不适、呃逆等,此类病人几乎没有体征、胆囊积液或胆囊积脓3胆囊管梗阻一胆色素吸收一胆囊积液,合并感染则形成胆囊积脓体征可扪及肿大的胆囊、急性胆囊炎见前4
二、诊断、超超对胆囊结石诊断的准确性在以上表现为胆囊内可见随体位移动的1B B98%强回声光团,后方伴声影、口服胆囊造影,目前已较少应用2
三、治疗、手术治疗1胆囊切除术能达到根治的目的对于有症状的胆囊结石,进行手术治疗的意见比较一致,但对无症状胆囊结石的治疗还存在不同的意见据美国对万无症状胆囊结石(年)的随访资料表明,无症状胆囊结11001980石和无胆囊结石者的平均生存时间没有显著性(平均只差几个星期)因此认为()对无症状胆囊结石,不必行预防性胆囊切除1)无症状胆囊结石一旦发表胆绞痛或胆道并发症,在第一次发作时是否立即作胆囊切(2除,应视具体情况而定,包括年龄、结石大小和胆囊、有无功能等胆囊切除术中胆总管探查的指征()绝对指征1
①触到结石或条索状物
②黄疸伴胆管炎
③胆道造影证实有结石
④胆囊管扩张>L2cm()相对指征2
①新近出现的梗阻性黄疸
②胆囊一胆管痿
③胆囊内小结石
④胆囊内单面结石
⑤胆源性胰腺炎、腹腔镜胆囊切除术2年正式用于临床,近年发展得很快,其创伤小,恢复快,疗效确切
1987、溶石治疗3包括口服药物溶石(能去氧胆酸和鹅去氧胆酸)和直接灌注溶石(甲基叔丁醒经皮经肝穿刺胆囊注入),疗程长,效果差,易复发、中药排石4第五节胆管结石病
一、胆总管结石(-)病理主要病理改变为胆总管壁增厚或胆总管形成炎症性狭窄;梗阻上端胆管代偿性扩张;完全梗阻时常易导致及其相应并发症的病理改变;长期梗阻可形成胆汁性肝硬化ACST
(二)临床表现胆总管结石病史较长,幼年时常有经常发作的腹疼或蛔虫病史以病发作次数增多,程度加重无发作时可无临床症状,或症状不典型其典型表现为三联征chariot、腹痛多数病人表现为胆绞痛,如果胆总管内堆满了大量结石胆绞痛常不突出
1、畏寒、发热多在胆绞痛以后出现,是毒血症或脓毒血症的表现
2、黄疸黄疸在腹痛和发热之后出现,常在腹痛之后小时出现,以后随着症状的312〜24缓解,黄症可以逐渐减轻,同时可伴有恶心,呕吐、等胃肠道症状、体征右上腹或剑突下有压痛,反跳痛,肌紧张等,可扪及肿大的胆囊或肿大的肝脏,4肘区可叩痛
(三)辅助检查、血象
1、肝功能总胆红质,一分钟胆红质倒置等2SGPTf,t,A/G、超发现胆总管及肝内胆管扩张,胆总管结石或蛔虫影3B()胆管扩张明显者,穿刺成功率高,造影4,PTC parutaneoustranshqxiticcholangiography可以发现,结石的数量大小及能总管扩张的情况,为术前制定手术方式提供依据、()对显示肝外胆管及膝管5ERCP endoscq)ic i^rograde cholangio-pancreatogr^hy ERCP的情况特别是超提示胆管扩张不明显者,失败的可能性大一些,这种情况适合作B PTC ERCP
(四)诊断胆总管结石,根据典型的病史,结合辅助检查,一般都能作出诊断本病有时组织恶性梗阻性黄疸及病毒性肝炎加以鉴别
(五)治疗、非手术治疗1()一般治疗对急性发作期的病人应注意纠正水、电解质平衡,纠正酸中毒,有胆绞1痛者要解痉、镇痛同时要适当补充维生素、尤其是B C,Vitk()抗菌素的应用主要是针对杆菌大肠杆菌,变形杆菌及厌氧菌的抗生素如先锋2G-类、氨羊青霉素、庆大霉素及甲硝嘎等、手术治疗2手术治疗是治疗胆总管结石的主要手段手术方式应根据病变情况决定()胆囊切除,胆总管探查取石,管引流术在术式为胆总管结石的基本术式适用于1T结石已取干净,胆总管下端无狭窄者CBD
2.0cm,()胆肠内引流术(胆总管空肠)吻合术其主要适应症或胆总管2Ronx-y CBD
2.5cm下端有明显狭窄者
二、肝胆管结石肝胆管结石系指左右肝管分叉部以上的结石临床上以左外叶及右后叶胆管内结石多见,多数合并有肝外胆管结石
(一)肝胆管结石的特点、肝胆管的位置深在,变异大,给取石带来困难
1、肝内胆管的病理改变十分复杂,而且直接与肝实质相关联,胆管的炎症改变会首先累2及肝实质、肝胆管结石常并发肝内胆管狭窄,是结石不易取尽,术后易复发以及治疗效果不佳的3主要原因
(二)临床表现患者病程长,多有反复发作,症状常不典型常与肝外胆管结石并存,使症状多样化据统计肝胆管结石病,单纯位于肝内的结石占而肝内外同时存在结石者占20%,80%病人在发作间隙可以没有任何症状或仅表现为上腹部的轻度不适在急性发作期,可表现为患侧肝区持续性胀痛、畏塞、发热等,如并发肝内型则可有塞战、高热,甚至休克等ACST,黄疸较少见,如合并肝外胆管结石者,可出现胆总管结石的典型表现查体可有肝区叩击疼及肝脏不对称性肿大大学医学院XX XX说明
一、教案基本内容、首页包括教师姓名、课程名称、学时、授课题目、授课时间、教学主要内容、目1的与要求、重点与难点、媒体与教具、续页包括教学内容与方法以及时间安排,即教学详细内容、讲述方法和策略、教2学过程、图表、媒体和教具的运用、主要专业外语词汇、各讲述部分的具体时间安排等、尾页包括课堂设问、复习思考题与作业题、教学实施情况及分析3
二、教案书写要求、以教学大纲和教材为依据,以一个教学单元为基本单位填写
1、明确教学目的与要求
2、突出重点,明确难点
3、图表规范、简洁
4、书写工整,层次清楚,项目齐全,详略得当
5、如因篇幅原因需对表格进行调整,应当以“整页设计”为原则6
三、教材及主要参考书(请写出)黄家驷外科学钱礼腹部外科学腹部外科手术新技巧
四、教研室(科室)主任意见符合大纲要求,书写规范教研室(科室)主任签名王志刚2014年11月21日三辅助检查及诊断肝胆管结石症状常不典型,诊断比较困难,在诊断上不仅要求明确结石是否存在,还必须明确结石的部位、多少、大小、肝内胆管狭窄与扩张的情况,才能在术前制定出合理的治疗方案,获得比较满意的治疗效果为达到上述目的,需要进行以下检查、超可以明确结石的存在,肝内胆管扩张的情况,结石分布的大概情况,为进一步选1B择检查方案,提供依据多数报告,超对肝胆管结石诊断的准确性在左右,对胆管狭窄诊B80%断的可靠性更低、超提示肝内胆管扩张明显者,容易成功造影可以明确结石的分布情况、多2PTC B PTC少、大小、肝内胆管狭窄的情况、对肝内胆管扩张不明显者,或失败者,可行检查,肝门部有狭窄或3ERCPPTCERCP结石梗阻者,可能肝内显影不佳四治疗、非手术治疗:同胆总管结石的治疗
1、手术治疗2手术治疗的原则1
①去除病灶、取尽结石
②纠正胆管狭窄
③建立通畅的胆肠引流手术方式2
①高位胆管切开取石+胆肠吻合术切开胆总管及肝总管后,向上切开左或右肝管,纠正狭窄,取除结石,切开狭窄需进行原位整形,再进行大口经胆肠吻合
②肝叶切除术肝叶切除是肝胆管结石的经较彻底的手术方式,其适应证为、局限性肝胆管结石,病肝已萎缩纤维化或脓肿形成A、一叶肝内多发结石,合并肝内胆管多处狭窄,结石难以取尽者B、双侧肝内结石,一侧病变较轻,另一侧病变较重且伴胆管狭窄,结石不能清除者C
③肝实质切开取石位于肝脏浅表的结石可以应用,此法可作为处理肝内胆管结石的附加手术第页总页教师姓名XX课程名称外科学学时4学时授课题目胆道疾病授课时间XX年n_月垣月,第
15、16周主要内容
1、胆囊炎的临床表现、诊断和治疗
2、胆石症、胆管炎的病因,病理
3、急性胆囊炎、胆囊结石、胆管结石、急性化脓性胆管炎的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗原则目的与要求
1、了解慢性胆囊炎的临床表现、诊断和治疗
2、熟悉胆石症、胆管炎的病因,病理
3、掌握急性胆囊炎、胆囊结石、胆管结石、急性化脓性胆管炎的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗原则重点与难点
1、急性重症胆管炎的临床表现、诊断和治疗原则
2、胆囊结石的临床表现及手术治疗
3、胆管结石的临床表现、影像诊断及手术方式的选择通过强调ACST的临床表现、诊断标准及治疗原则来突出重点;通过强调胆管结石的影像诊断的重要性及手术方式的选择突出重点媒体与教具多媒体课件、教材、讲稿教案(首页)教学内容与方法时间分配第一节急性胆囊炎()Acute cholecystitis5min
一、病因
(一)胆汁瘀积
(二)细菌感染其感染途径为、胆道上行感染最多见;
1、血源性;
2、肝源性细菌经门入肝——经胆汁排入胆囊;3V、邻近器官炎症的蔓延感染的细菌主要大肠杆菌、副大肠杆菌及厌氧菌等4
二、病理5min病变起源于胆囊、粘膜,逐渐波及全层根据病变程度不同,急性胆囊炎可分为、单纯性胆囊炎;
1、化脓性胆囊炎;
2、坏疽性胆囊炎3
三、临床表现lOmin主要表现为右上腹持续性疼痛伴陈发性加剧,可向右侧肩背部放射,多有脂餐诱发,或在夜间发作随后出现畏寒发热,重点可有寒战和高热常有恶心、呕吐等消化道症状黄疸少见腹部体征右上腹有明显压痛,反跳痛和肌紧张(+),部分Murphys sign病人可触及肿大的胆囊,或边界不清的炎性包块实验室检查计数WBCto超发现胆囊肿大、胆囊壁增厚,由胆囊结石引起者可发现结石B
四、诊断本病根据典型的症状和体征,一般都确诊对于症状和体征不典型者,应与胃十二指肠溃疡穿孔,急性胰腺炎,右下肺炎,急性心肌梗塞等鉴别
五、治疗5min
(一)非手术治疗、禁食、补液,必要时胃肠减压
1、抗生素的治疗原则上选用针对杆菌为主的广谱抗生素2G-二手术治疗lOmin、手术时机多主张在发作后小时内手术
172、手术指征2非手术治疗无效,疼痛不缓解,体温在继续升高,胆囊肿大越来越明显等1出现了并发症如胆囊积脓、胆囊坏疽穿孔、弥漫性腹膜炎2有反复发作史,尤其伴有胆囊结石者
3、手术方式3胆囊切除术;1胆囊造痿术2第二节重症急性胆管炎Acute cholangitisof severetype ACST
一、病因及发病机理5min
二、病理过程5min
三、临床表现起病急,进展快,病情重是本病的特点lOmin、腹疼
1、畏塞、寒战和高热
2、黄疸
3、常有恶性、呕吐等胃肠道症状
4、神志改变及休克病人常有神志淡漠、烦燥,甚至昏迷等精神症状,严重5者同时有感染性休克的症状及体征,三联征,伴神志改变和休克,就叫charcot Reynold的五联征、体征神志萎糜、甚至昏迷、巩膜及皮肤黄染右上腹常有明显的压疼及6反跳疼等局限性腹膜炎的体征,可扪及肿大的胆囊及肿大的肝脏,肝区常有明显的叩击痛
四、辅助检查、血象分类中性粒核左移1WBC t,CT,、肝功能检查可倒置,总胆红质及一分钟胆红质2A/G SGPTt,t、血培养可阳性
3、超肝内外胆管扩张,可发现结石、蛔虫等4B、5PTC
五、诊断5m in诊断标准
(一)五联征,诊断成立Reynold
(二)三联征,具有以下二项以上者诊断成立chariot、次/分1P
120、或2T39℃T36℃、3WBC2p/mm
3、胆汁为脓性并有胆道高压
4、血培养阳性5
六、治疗基本原则仍是适时手术解除胆道梗阻,控制感染lOmin
(一)非手术治疗、一般治疗解痉、止痛;维持水盐平衡,纠正酸中毒,维生素,尤其1Vitk、抗生素的应用以广谱大剂量,联合用药为原则
2、激素的应用大剂量、短疗程
3、抗休克有休克者要进行抗休克治疗
4、减轻胆道梗阻或经内窥镜鼻胆导管引流5PTCD
(二)手术治疗是本病的根本治疗措施、急诊手术以解除胆道梗阻为主
1、二期手术2第三节胆石的成因
一、胆固醇性结石的成因lOmin
(一)胆汁中胆固醇过饱和:
(二)成核因子
(三)促成核因素
(四)胆汁酸肠肝循环破环
二、胆色素结石的成图胆色素结石分为两类,即胆红素钙结石如黑结石黑结石多发生在胆囊内,多见于血性贫血的病人,在我国多见、胆道感染
1、胆管炎反复发作2第四节胆囊结石病
一、临床表现15min、无症状胆囊结石(或安静的胆囊结石)1有部份胆囊结石病人没有临床症状,多在作健康体检时发现,据美国对万1100人的随诊资料,这些病人中的始终没有症状70%、慢性胆囊炎(或“胃病”样症状)2表现为右上腹闷胀不适、呃逆等,此类病人几乎没有体征、胆囊积液或胆囊积脓3胆囊管梗阻一胆色素吸收一胆囊积液,合并感染则形成胆囊积脓体征可扪及肿大的胆囊、急性胆囊炎见前4
二、诊断、超超对胆囊结石诊断的准确性在以上表现为胆囊内可见随体1B B98%位移动的强回声光团,后方伴声影、口服胆囊造影,目前已较少应用25min
三、治疗、手术治疗1胆囊切除术能达到根治的目的()对无症状胆囊结石,不必行预防性胆囊切除1lOmin)无症状胆囊结石一旦发表胆绞痛或胆道并发症,在第一次发作时是否立(2即作胆囊切除,应视具体情况而定,包括年龄、结石大小和胆囊、有无功能等胆囊切除术中胆总管探查的指征()绝对指征1
①触到结石或条索状物
②黄疸伴胆管炎
③胆道造影证实有结石
④胆囊管扩张>L2cm()相对指征2
①新近出现的梗阻性黄疸
②胆囊一胆管瘦
③胆囊内小结石
④胆囊内单面结石
⑤胆源性胰腺炎、腹腔镜胆囊切除术2年正式用于临床,近年发展得很快,其创伤小,恢复快,疗效确切
1987、溶石治疗3包括口服药物溶石(能去氧胆酸和鹅去氧胆酸)和直接灌注溶石(甲基叔丁醒经皮经肝穿刺胆囊注入),疗程长,效果差,易复发、中药排石4第五节胆管结石病5min
一、胆总管结石
(一)病理主要病理改变为胆总管壁增厚或胆总管形成炎症性狭窄;梗阻上端胆管代偿性扩张;完全梗阻时常易导致及其相应并发症的病理改变;长期梗阻可形成ACST胆汁性肝硬化lOmin
(二)临床表现、腹痛多数病人表现为胆绞痛,如果胆总管内堆满了大量结石胆绞痛常不1突出、畏寒、发热多在胆绞痛以后出现,是毒血症或脓毒血症的表现
2、黄疸黄疸在腹痛和发热之后出现,常在腹痛之后小时出现,以后312〜24随着症状的缓解,黄症可以逐渐减轻,同时可伴有恶心,呕吐、等胃肠道症状、体征右上腹或剑突下有压痛,反跳痛,肌紧张等,可扪及肿大的胆囊或4肿大的肝脏,肘区可叩痛
(三)辅助检查lOmin、血象
1、肝功能总胆红质,一分钟胆红质倒置等2SGPTt,t,A/G、超发现胆总管及肝内胆管扩张,胆总管结石或蛔虫影3B、印胆管扩张明显者,穿刺成功率4PTCparutaneoustransh aticcholangiography高,造影可以发现,结石的数量大小及能总管扩张的情况,为术前制定手术方式提供依据、对显示肝外胆5ERZPendoscopic retrogradecholangio-pancreatografhyERCP管及膝管的情况特别是超提示胆管扩张不明显者,失败的可能性大一些,BPTC这种情况适合作ERCPo四诊断5min胆总管结石,根据典型的病史,结合辅助检查,一般都能作出诊断本病有时组织恶性梗阻性黄疸及病毒性肝炎加以鉴别五治疗、非手术治疗11一般治疗对急性发作期的病人应注意纠正水、电解质平衡,纠正酸中毒,15min有胆绞痛者要解痉、镇痛同时要适当补充维生素、尤其是B C,Vitk抗菌素的应用主要是针对杆菌大肠杆菌,变形杆菌及厌氧菌的抗生素2G-如先锋类、氨苇青霉素、庆大霉素及甲硝喔等、手术治疗2手术治疗是治疗胆总管结石的主要手段手术方式应根据病变情况决定胆囊切除,胆总管探查取石,管引流术在术式为胆总管结石的基本术式1T适用于结石已取干净,胆总管下端无狭窄者CBD
2.0cm,胆肠内引流术胆总管空肠吻合术其主要适应症或2Ronx-y CBD
2.5cm胆总管下端有明显狭窄者
二、肝胆管结石肝胆管结石系指左右肝管分叉部以上的结石临床上以左外叶及右后叶胆管内结石多见,多数合并有肝外胆管结石-肝胆管结石的特点、肝胆管的位置深在,变异大,给取石带来困难
1、肝内胆管的病理改变十分复杂,而且直接与肝实质相关联,胆管的炎症改2变会首先累及肝实质、肝胆管结石常并发肝内胆管狭窄,是结石不易取尽,术后易复发以及治疗3效果不佳的主要原因二临床表现病人在发作间隙可以没有任何症状或仅表现为上腹部的轻度不适在急性发作期,可表现为患侧肝区持续性胀痛、畏塞、发热等,如并发肝内型则可有塞ACST,战、高热,甚至休克等黄疸较少见,如合并肝外胆管结石者,可出现胆。