还剩12页未读,继续阅读
本资源只提供10页预览,全部文档请下载后查看!喜欢就下载吧,查找使用更方便
文本内容:
医院感染管理控制实施方案DOC第一篇医院感染管理控制实施方案doc医院感染管理控制实施方案预防和控制医院感染是每一位医务工作者应履行的社会责任;是医院生存发展以及医务人员的自身安全的需要因此,预防和控制医院感染是医院管理体系中不可缺少的重要部分,它不只是某个人或某个部门的工作职责,而是涉及多学科及全体医务人员的系统工程医院感染管理是医疗质量管理的重要组成部分,宁明华生医院感染管理委员会根据国家及广西新出台的有关医院感染管理的法规、标准,修订完善本院医院感染质量管理控制实施方案医院感染管理科具体负责对修订的方案组织实施、监督和评价医院感染管理工作重点仍以医院感染病例发现、登记报告(获取真实的医院基础感染率);重点科室、部门的环境卫生学监测;医疗废物的管理;消毒药械、一次性医疗用品管理;法定传染病的管理;医务人员手卫生的管理;职业暴露处理管理,以及感染科、口腔科、手术室、产房、新生儿抢救室、内镜室、血透室等重点部门及高危科室的管理,协助质控、药剂科对抗菌药物临床应用进行管理
一、医院感染管理组织机构医院设置医院感染管理科,配备感染预防、控制专职人员,各临床医技科室成立医院感染控制小组,由科主任或副主任任组长,各配备一名监控医师和监控护士
二、完善医院感染管理监测制度医院感染监测主要包括感染病例监测、环境卫生学监测、消毒灭菌效果监测第1页共14页
1.医院感染病例监测监测有全面综合性监测和目标性监测两种方法目前我院实行全面综合性监测,主要由临床各科室医院感染管理小组负责感染病例的发现、登记和报告,由感染科专职人员收集感染卡片进行统计分析计划用2年时间完成院感基础发病率调查,为目标性监测做准备如果病区发生医院感染流行趋势时,应立即报告医院感染管理科,医院感染管理科根据情况进行流行病学调查和环境、物品监测,确定是否为流行,找出流行的原因,并提出整改措施细菌室负有向医院感染管理科汇报病原体分离和耐药情况的责任,遇到医院感染暴发流行,应承担相关的监测工作
2.环境卫生学监测空气、物体表面和医务人员手的监测主要由医院感染管理科完成采样工作,一般一季度监测一次,纳入质量控制考核标准
3.消毒剂、消毒灭菌效果的监测
(1)使用中消毒剂每季度进行一次微生物监测,灭菌剂每月监测一次,由医院感染管理科负责;使用中的浓度监测由科室完成,并做好记录
(2)消毒灭菌效果的监测主要是压力灭菌器的监测,每周由供应室进行一次微生物监测,医院感染管理科定期抽查
三、完善医院感染管理制度,规范管理
1.消毒产品的管理消毒产品包括消毒剂、消毒器械、卫生用品和一次性使用医疗用品,医院感染管理科参与消毒产品的购入、使用和用后处理的监督指导,具体包括产品购入的质量控制,使用中的监测和一次性医疗用品用后处理的检查、监督和指导第2页共14页
2.抗菌药物合理应用的管理协助药剂科、质控科的对临床抗菌药物合理应用指导进行督导,定期检查临床科室抗菌药物应用的情况,反馈检查结果,并根据病原体对抗菌药物的耐药情况规划全院抗菌药物应用,制定限用和轮换制度;临床科室应根据国家和广西壮族自治区有关抗菌药物合理应用的指导原则和规范要求,结合本科室的具体情况制定本科室的抗菌药物合理应用细则,接受医院抗菌药物合理应用指导小组的监督、检查和指导
3.医院医疗垃圾的管理根据卫生部和国家环保总局发布的《医疗废物处理条例》、《医疗机构医疗废物管理办法》、《医疗废物管理行政处罚办法》、《医疗废物分类目录》、《医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定》等制定医院医疗废弃物的管理规定,临床医技科室应遵照医院有关医疗废物处理的规定在垃圾产生的开始进行分类收集、运送,医院感染管理科定期检查和监督垃圾的分类收集运送情况
4.重点科室和部门的医院感染管理根据《医疗感染管理办法》和《消毒技术规范》的要求,加强重点科室部门的医院感染管理
四、消毒、灭菌与隔离的原则
1、医务人员必须遵守消毒灭菌原则,进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌;接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒用过的医疗器材和物品,应先去污染,彻底清洗干净,再消毒或灭菌所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理
2、根据物品性能选用物理功化学方法进行消毒灭菌耐湿物品灭菌首选灭菌法;手术器具及物品、各种穿刺针、注射器等到首选压力第3页共14页蒸汽灭菌;,内窥镜选用2%戊二醛浸泡灭菌消毒首选物理方法,不能用物理方法消毒可选化学方法
3、化学灭菌或消毒,可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂使用化学消毒剂必须了解消毒剂性能、作用、使用方法,影响灭菌和消毒效果的因素等,配制时注意有效浓度,并按要求定期监测更换灭菌剂时,必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理
4、连续使用的氧气湿化瓶、雾化器等器材,必须每日更换用水,每周消毒,用毕终末消毒,干燥保存,湿化液用灭菌水呼吸机管道应遵照国家或国际“呼吸机相关肺炎的预防指南”定期更换、消毒
5、内镜的清洗消毒应按照卫生部《内镜清洗消毒技术操作规范》的要求进行
6、地面的清洁和消毒应达到以下要求
(1)地面应湿式清扫,保持清洁;当有血迹、粪便、体液等污染时,应立刻以含氯消毒剂擦洗
(2)清洗工具使用后应先消毒、洗净、再凉干(3)接触血液、体液和被污染的物品后
8、医院应该在实施标准预防的基础上,根据其不同的传播途径,对感染性疾病采取相应隔离措施
五、加强手卫生宣传、教育,提高医务人员手卫生的自律性和依从性根据国家卫生部的《手卫生指南》,制作各类宣传图片,加强各级医务人员手卫生意识宣传、教育努力促进手卫生设施的逐步改善,促进和提高医务人员手卫生的自律性与依从性,是预防和减少医第4页共14页院感染的一个重要环节临床重点科室应安装干手设施和非手触式水龙头设施,购入一些手消毒剂,解决医护人员在进行连续性诊疗的间隙手卫生工作欠缺的问题,方便医护人员进行连续诊疗时使用
1、洗手指征
(1)接触病人前后,特别是在接触有破损的皮肤、粘液和侵入性诊疗操作前后
(2)进行无菌操作前后,进入和隔开隔离病房、icu、母婴室、新生儿病房、烧伤病房、血透室、感染性疾病病房等重点部门时,戴口罩和穿脱隔离衣前后
(3)接触血液、体液和被污染的物品后
(4)脱手套后
2、手消毒指征
(1)进入和离开隔离病房、穿脱隔离衣前后
(2)接触血液、体液和被污染的物品后
(3)接触特殊感染病原体后
(4)脱手套后
六、职业暴露的预防根据国家有关医务人员职业暴露防护的规定如《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则》要求,重新或调整“职业暴露事故处理小组”制定相应有效的规章制度,制定医院诊疗技术操作规程,正确处理一次性用品,加强职业暴露的防护工作的技术指导医务人员发生职业暴露,应按照“医务人员发生血液或体液暴露处理流程表”进行暴露处处理、报登记,接受职业暴露事故处理小组的咨询指导切实保障临床一线医务人员的工作、健康安全
七、医院感染知识培训第5页共14页
1.医院感染管理科负责医院感染预防和控制知识的培训,内容包括管理知识和专业知识管理知识包括职业道德规范、医院感染管理相关的法律、法规、规章制度等,各类人员必须掌握专业知识根据专业、职业特点决定,主要有无菌技术操作规程、医院感染诊断标准、抗感染药物合理应用、消毒药械正确使用和标准预防,控制医院感染的基础卫生学等知识
2.培训的安排新上岗人员、进修生、实习生上岗前必须接受培训,时间不少于3学时;在职医务人员每年应接受医院感染知识的培训,时间不少于4学时
八、各科室应该根据本方案制定本科室医院感染控制方案
一、压力蒸汽灭菌监控
1、工艺监控(程序监控)
2、化学指示剂监测使用卫生部许可的3m公司指示胶带、卡带,贴在每一件物品上监测大手术包、敷料包中心置指示卡进行监测
3、生物指示剂监测每月监测在炉内3个弱点位置轮流用嗜热脂肪杆菌芽胞片进行监控即上层中、中层前、排气口3个点如生物指示剂呈阳性情况,则寻找原因,并停发物品及重新灭菌
二、一次性输液器、注射器的监测每批从库房领入的输液器注射器,用于注入血管的器具,每一个批号抽取三件进行热源监测(内毒素)试验、细菌培养及微粒监测
三、无菌物品监控第6页共14页无菌物品一人一用一灭菌,常用无菌敷料罐每天更换并灭菌;提倡使用小包装高压消毒无菌物品七天过期;手术室无菌持物钳(干钳)及器皿一手术一更换每月手术室、供应室自行对各类无菌物品抽样进行细菌培养
四、抽真空试验(bd)每天用bd试验包置于灭菌器下层、中间进行常规灭菌,检验灭菌器的抽真空效果及灭菌器的密封程度
五、紫外线灯的监控
1、日常监测保持紫外线灯管的清洁,每一周及作空气消毒前用75%乙醇棉球擦拭紫外线灯安装高度应距地面
1.5~2米照射时间30~60分钟,使用后记录照射时间及签全名,累计照射时间不超过1000小时
2、物理监测照射强度每半年监测一次,使用中灯管不低于70uw/cm2,新安装的紫外线灯照射强度不低于90uw/cm2
六、消毒灭菌效果监测
1、生物监测
①各种使用中的消毒剂及消毒后的内窥镜及其消毒物品,每季度监测,不得检出致病微生物;各种使用中的灭菌剂及灭菌后的内窥镜、活检钳和灭菌物品每月监测
②手术室每月对常规器械、术野皮肤、消毒后物品等抽查取样监测
2、化学监测每日用xc型消毒浓度测试纸对各类物品初步消毒浸泡液(含氯消毒剂)进行监测
七、环境卫生学(包括空气、物体表面及医务人员的手)监测第7页共14页手术室、icu室、各病区治疗室、注射室、移植病房、血库、复苏室、中心配药室、内镜室、口腔室、血液病区、门诊手术室、供应室无菌区等重点部门每月做环境卫生学监测
八、常用器械、物品消毒使用标准
1、氧气湿化瓶做到一人一用一更换,湿化瓶用含氯消毒消毒液浸泡或环氧乙烷消毒
2、雾化器、罐、口含嘴(面罩)螺旋管、舌钳、开口器、一人一用一消毒
3、人工呼吸机一人一用一消毒,做好终末消毒处理
4、灌肠筒、肛管、鼻咽冲洗器、妇科冲洗器采用一次性
5、引流瓶、橡胶引流管每日更换(一次引流袋每周更换一~二次)
九、医院监控措施
1、各科室自查根据不同的重点部门每1~3月对环境卫生学及消毒灭菌效果监测
2、每月院控感小组检查各科控感工作执行及完成情况,与每季度医疗质量交叉检查分值挂勾
3、控感与职工保健科、护理部不定期抽查
4、市疾病控制中心每年抽样监测2次
十、医院感染资料监控按卫生部编写医院内感染部位的诊断标准,对10%出院病人病历进行审核、汇总,统计对全院院内感染发病率、各科室感染发病率、感染部位发病率、医院感染高危人群、医院感染的危险因素、院内感染漏报率进行监测第8页共14页医院感染管理控制实施方案第二篇医院感染管理控制实施方案医院感染管理控制实施方案预防和控制医院感染是每一位医务工作者应履行的社会责任;是医院生存发展以及医务人员的自身安全的需要因此,预防和控制医院感染是医院管理体系中不可缺少的重要部分,它不只是某个人或某个部门的工作职责,而是涉及多学科及全体医务人员的系统工程医院感染管理是医疗质量管理的重要组成部分,悦乐镇卫生院感染管理委员会根据国家及有关医院感染管理的法规、标准,修订完善本院医院感染质量管理控制实施方案医院感染管理科具体负责对修订的方案组织实施、监督和评价重点科室、部门的环境卫生学监测;医疗废物的管理;消毒药械、一次性医疗用品管理;法定传染病的管理;医务人员手卫生的管理;职业暴露处理管理,以及感染科、手术室、等重点部门及高危科室的管理,协助质控、药剂科对抗菌药物临床应用进行管理
一、医院感染管理组织机构医院感染管理实行二级管理医院成立医院感染管理委员会,下设医院感染管理科,配备感染预防、控制专职人员,各临床医技科室成立医院感染控制小组
二、完善医院感染管理监测制度医院感染监测主要包括感染病例监测、环境卫生学监测、消毒灭菌效果监测
1.医院感染病例监测监测有全面综合性监测和目标性监测两种方法目前我院实行全面综合性监测,主要由临床各科室医院感染管理小组负责感染病例的发现、登记和报告,由感染科专职人员收集感第9页共14页染卡片进行统计分析计划用3年时间完成院感基础发病率调查,为目标性监测做准备如果病区发生医院感染流行趋势时,应立即报告医院感染管理科,医院感染管理科根据情况进行流行病学调查和环境、物品监测,确定是否为流行,找出流行的原因,并提出整改措施检验室遇到医院感染暴发流行,应在两个小时以内向医院感染委员会报告并承担相关的监测工作
2.环境卫生学监测空气、物体表面和医务人员手的监测主要由医院感染管理科及检验科完成采样工作,细菌的分离或培养由感染科送出检测,一般3到6月监测一次,纳入质量控制考核标准
3.毒剂、消毒灭菌效果的监测
(1)使用中的浓度监测由科室完成,并做好记录
(2)消毒灭菌效果的监测主要是高压锅、戊二醛的监测,每年由供应室进行一次微生物监测,医院感染管理科定期抽查
三、完善医院感染管理制度,规范管理
1.消毒产品的管理消毒产品包括消毒剂、消毒器械、卫生用品和一次性使用医疗用品,医院感染管理科参与消毒产品的购入、使用和用后处理的监督指导,具体包括产品购入的质量控制,使用中的监测和一次性医疗用品用后处理的检查、监督和指导
2.抗菌药物合理应用的管理质控科的对临床抗菌药物合理应用指导进行督导,定期检查临床科室抗菌药物应用的情况,反馈检查结果,并根据病原体对抗菌药物的耐药情况规划全院抗菌药物应用,制定限用和轮换制度;临床科室应根据国家有关抗菌药物合理应用的指导原则和规范要求,结合本科室的具体情况制定本科室的抗菌药物合第10页共14页理应用细则,接受医院抗菌药物合理应用指导小组的监督、检查和指导
3.医院医疗垃圾的管理根据卫生部和国家环保总局发布的《医疗废物处理条例》、《医疗机构医疗废物管理办法》、《医疗废物管理行政处罚办法》、《医疗废物分类目录》、《医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定》等制定医院医疗废弃物的管理规定临床医技科室应遵照医院有关医疗废物处理的规定在垃圾产生的开始进行分类收集、运送,医院感染管理科定期检查和监督垃圾的分类收集运送情况
4.污水的处理污水的消毒、净化工作由污水站具体实施,医院感染管理科定期检查其工作记录、排放水的抽检结果
5.重点科室和部门的医院感染管理根据《医疗感染管理办法》和《消毒技术规范》的要求,加强重点科室部门的医院感染管理
四、消毒、灭菌与隔离的原则
1、医务人员必须遵守消毒灭菌原则,进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌;接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒用过的医疗器材和物品,应先去污染,彻底清洗干净,再消毒或灭菌所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理
2、根据物品性能选用物理功化学方法进行消毒灭菌耐湿物品灭菌首选灭菌法;手术器具及物品、各种穿刺针、注射器等到首选压力蒸汽灭菌;油、粉、膏等首选干热灭菌不耐热物品,如各种导管,可选用环氧乙烷灭菌或2%戊二醛浸泡灭菌消毒首选物理方法,不能用物理方法消毒可选化学方法第11页共14页
3、化学灭菌或消毒,可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂使用化学消毒剂必须了解消毒剂性能、作用、使用方法,影响灭菌和消毒效果的因素等,配制时注意有效浓度,并按要求定期监测更换灭菌剂时,必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理
4、连续使用的氧气湿化瓶、雾化器等器材,必须每日更换用水,每周消毒,用毕终末消毒,干燥保存,湿化液用灭菌水
5、内镜的清洗消毒应按照卫生部《内镜清洗消毒技术操作规范》的要求进行
6、地面的清洁和消毒应达到以下要求
(1)地面应湿式清扫,保持清洁;当有血迹、粪便、体液等污染时,应立刻以含氯消毒剂擦洗
(2)清洗工具使用后应先消毒、洗净、再凉干
8、医院应该在实施标准预防的基础上,根据其不同的传播途径,对感染性疾病采取相应隔离措施
五、加强手卫生宣传、教育,提高医务人员手卫生的自律性和依从性根据国家卫生部的《手卫生指南》,制作各类宣传图片,加强各级医务人员手卫生意识宣传、教育努力促进手卫生设施的逐步改善,促进和提高医务人员手卫生的自律性与依从性,是预防和减少医院感染的一个重要环节
1、洗手指征
(1)接触病人前后,特别是在接触有破损的皮肤、粘液和侵入性诊疗操作前后第12页共14页
(2)进行无菌操作前后,进入烧伤病房、感染性疾病病房等重点部门时,戴口罩
(3)接触血液、体液和被污染的物品后
(4)脱手套后
2、手消毒指征
(1)接触血液、体液和被污染的物品后
(2)接触特殊感染病原体后
(3)脱手套后
六、职业暴露的预防根据国家有关医务人员职业暴露防护的规定如《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则》要求,重新或调整“职业暴露事故处理小组”制定相应有效的规章制度,制定医院诊疗技术操作规程,正确处理一次性用品,加强职业暴露的防护工作的技术指导医务人员发生职业暴露,应按照“医务人员发生血液或体液暴露处理流程表”进行暴露处处理、报登记,接受职业暴露事故处理小组的咨询指导切实保障临床一线医务人员的工作、健康安全
七、医院感染知识培训
1.医院感染管理科负责医院感染预防和控制知识的培训,内容包括管理知识和专业知识管理知识包括职业道德规范、医院感染管理相关的法律、法规、规章制度等,各类人员必须掌握专业知识根据专业、职业特点决定,主要有无菌技术操作规程、医院感染诊断标准、抗感染药物合理应用、消毒药械正确使用和标准预防,控制医院感染的基础卫生学等知识
2.培训的安排新上岗人员、前必须接受培训,时间不少于3学时;在职医务人员每年应接受医院感染知识的培训,时间不少于4学时第13页共14页
八、各科室应该根据本方案制定本科室的医院感染控制方案和措施第三篇医院感染控制实施方案***医院医院感染控制实施方案【医院感染管理控制目标】
1.医院感染发病率≤10%
2.医院感染漏报率≤l0%
3.无菌手术切口感染发生率≤
1.5%,无菌切口甲级愈合率≥97%
4.消毒灭菌合格率l00%
5.一人一针一管执行率l00%
6.使用中皮肤消毒剂,细菌数≤l0cfu/ml,其他的消毒剂细菌数≤l00cfu/ml,不得检出致病微生物每季度生物监测一次
7.使用中灭菌剂每季度监测一次,无菌生长戊二醛化学监测每周不少于一次
8.使用中紫外线灯管照射强度普通30w直管紫外线灯应≥70uw/cm2使用寿命即由新灯的强度降低到70μw/cm2(功率≥30w),或降低到原来新灯强度的70%(功率<30w)应不低于1000h
9.压力蒸汽灭菌必须进行工艺监测、化学监测、生物监测
10.进入人体无菌组织、器官,脉管系统,或有无菌体液从中流过的物品或接触破损皮肤、破损黏膜的物品必须无菌
11.母婴同室、早产儿室、婴儿室、新生儿室及儿科病房的物体表面和医护人员手,不得检出沙门菌
12.各种消毒后的内镜细菌总数第14页共14页。