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临床科室医院感染管理质量考核评价标准考评内容分值考评方法查阅科室有关记录,现场查看及询问、科室有医院感染管理小组,配合感染管理科开无感染管理小组扣分115分10展感染病例监测,发现医院感染及时报告填写医院感染管理工作手册填写不完善扣分23医院感染管理工作手册,内容完善,储存完好不及时填写医院感染病例登记表扣分
32、感染病人与非感染病人分开,同类感染病人相查阅科室有关记录,现场查看及询问2对集中;特殊感染病人尽量单间隔离医生、护士不熟悉感染病人隔离疾病原则的扣分110分2~5现场查出隔离措施不符合规定的,扣分22-
5、严格病区管理3病人被服每周更换,血液等污染后及时更换1不在病区内清点污染被服现场查看及询问病人出院、转科或者死亡后,床单位终末消毒分210每项不合格扣分2病室定时通风换气,必要时进行空气消毒3使用湿式方法进行环境保洁,保洁用具分区使4用,用后清洗消毒,干燥备用探视管理符合规定
5、治疗空、换药室要求4分区明确,标志清晰1抽出的药液、开启的无菌溶媒须注明时间,在2规定时间内使用无菌干罐开启后小时内使用;酒精瓶每周灭34现场查看菌次;小包装的碘酒碘伏、酒精等消毒剂一经2分10一项不符合要求扣分打开在天内使用,大包装的碘酒碘伏、酒精1-23等消毒剂一经打开在天内使用,注明开启时间,7瓶盖严密无菌物品储存符合要求4进入病室的治疗车应配有快速手消毒剂5每日进行清洁、消毒,地面湿式清扫
6、消毒药、械管理5现场查看,查阅记录使用中的消毒剂的有效浓度检测符合规未监测扣分113分10定实际使用浓度不符合要求扣分22紫外线灯日常检测符合规定2新生儿室医院感染管理质量考核评价标准考评内容分值考评方法、沐浴间的墙面、天花板、地面无裂隙,表面光7滑、清洁,有流淌水沐浴与空调等保温设施,具备必要的沐浴用品,如毛巾、婴儿浴液、护臀霜、沐浴垫或者盆、一次性防水垫巾、防渗透罩袍或者围裙等沐浴区与储存区分开,储存区储物柜现场查看及询问保持清洁干燥,柜门有良好的密封性,沐浴人员分5一项不合格扣分2上岗前应同意消毒隔离基本知识培训,不应有皮肤感染及其他传染性疾病优先选择沐浴感染与非感染患儿应分时沐浴,先为早产儿、非感染患儿,最后为感染患儿,多人用沐浴用品应避免直接接触患儿、手卫生现场查看及询问8()手卫生设施、设备齐备安装非手触式水龙()手卫生设施、设备不符合规定每处扣分112头开关,配备洗手液,速干手消毒剂、一次性干
(2)未配备速干手消毒剂扣2分手纸巾、手卫生标识干手方法正确10分
(3)速干手消毒剂过期使用扣2分一人次未按规范洗手(或者手消毒)或者不脱手()医务人员手卫生规范执行情况,依从性高,
(4)2套接触多位病人扣分时机、方法正确2一名医务人员不熟悉手卫生知识扣分
(3)使用手套正确
(5)2现场查看及询问、医务人员标准预防、职业卫生防护等知识掌握9分
(1)有关知识回答不正确扣1分5与落实情况,科室防护用品储备情况
(2)防护用品不到位或者使用不正确扣3分
(3)无防护用品扣1分现场查看、净化保护对初效、中效、高效滤网有定期10分10清洁、保护、更换的记录一项不符合要求扣分
2、医疗废物管理11分类正确,不得混放,黄色医疗废物袋、利
(1)现场查看,查阅记录器盒使用规范,专物专用;分10一项不符合与要求扣分
(2)传染性废物放入双层医疗废物袋,并标明〃2传染性〃字样
(3)医疗废物交接有登记血透室医院感染管理质量考核评价标准考评内容分值考评方法、科室有医院感染管理小组,配合感染管理科开1查阅科室有关记录,现场查看展感染操纵工作,填写医院感染管理工作手册,分10一项不符合要求扣分2内容完善,储存完好、布局合理、分区明确、标识清晰;2分辅助区域与工作区域工作区域包含透析
(1)治疗区、治疗室、水处理间、候诊区、接诊区、储存区、污物处理区;辅助区域包含工作人员更现场查看衣室、办公室等分10一项不符合要求扣分
(2)工作人员与病人通道分行2
(3)有传染病人员专用透析区与透析单位,标示明确,配备专门治疗用品与相对固定的工作人员
(4)急诊病人专机透析、进入血液透析室应更衣、换鞋、戴帽子、口罩,3严格洗手工作人员定期体检,患传染性疾病的现场查看分10工作人员应调离血透岗位操作时严格消毒隔离,一项不符合要求扣分2加强个人防护,必要时注射疫苗、治疗室内应定时通风换气,必要时进行空气消4毒,每次透析结束后,对透析单元内透析机等设备设施表面、物品表面进行擦拭消毒,对透析机查阅科室有关记录进行有效的水路消毒,对透析单元地面进行清洁,分10一项不符合要求扣分2地面有血液、体液及分泌物污染时使用消毒液擦拭,透析管路预冲后务必小时内使用,否则要4重新冲、病人衣服、床单、被套、枕套每周更换次,51-2查阅科室有关记录枕芯、棉褥、床垫定期消毒,被血液、体液污染分10一项不符合要求扣分2时,及时更换、透析管路、透析器及穿刺针等一次性使用,不现场查看6分10得重复使用一项不符合要求扣分2现场查看及询问、手卫生7手卫生设施、设备齐备配备洗手液,速干手卫生设施、设备不符合规定每处扣分
(1)
(1)2手消毒剂、一次性干手纸巾、手卫生标识,干收
(2)未配备速干手消毒剂扣2分方法正确分10
(3)速干手消毒剂过期使用扣2分
(2)医务人员手卫生规范执行情况,依从性高,一人次未按规范洗手(或者手消毒)扣分
(4)2时机、方法一人次未正确使用手套扣分
(3)处理医疗污物或者医疗废物时要戴手套,
(5)2脱手套后洗手类别医院感染知识培训与管理编号IC-N5生效日期
2013.08修改日期
2015.06题目血透室医院感染管理质量考核评价标准页数2/2血透室医院感染管理质量考核评价标准考评内容分值考评方法、监测8透析液与透析用水质量监测;1透析用水电导率正常值a.V10ps/cm;纯水的值应维持在的正常范围;b.ph5~7透析液、透析用水细菌学监测,每月次,细菌C.1菌落数透析液采样部位为透析液进入V200cfu/ml;透析器前,透析用水采样部位为反渗水输水管路的末端;透析液、透析用水内毒素监测,每个月次,内d.31毒素正常值<2eu/ml;采样部位同上;化学污染物监测至少每年测定次,结果符合要e.1求;查阅科室有关记录软水硬度检测至少每周进行次,采样部位为水f.1分20一项不符合与要求扣分处理系统树脂罐后;2游离氯检测至少每周进行次,采样部位为水处g.1理系统活性炭罐后;每台透析机透析液细菌学指标与内毒素应每年h.至少监测次;1紫外线监测日常监测与强度监测日常监测2灯管使用时间、累计照射时间与使用人签名;灯管强度监测每个月一次,新灯管,690ps/cm2,使用中灯管,70|js/cm2对病人常规进行血液净化前肝功能、肝炎病原3学等化验检查;对透析中出现发热反应的病人,及时进行血培4养,查找感染源,采取操纵措施、医疗废物管理;9分类正确,不得混放,黄色医疗废物袋、利器现场查看,查阅记录1分10盒使用规范,专物专用;一项不符合与要求扣分2医疗废物交接有登记2类别医院感染知识培训与管理编号IC-N6生效日期
2013.08修改日期
2015.06题目内镜室医院感染管理质量考核评价标准页数1/2内镜室医院感染管理质量考核评价标准考评内容分值考评方法查阅科室有关记录,现场查看、科室有医院感染管理小组,配合感染管理科开1()无感染管理小组扣分展感染操纵工作,填写医院感染管理工作手册,分1510内容完善,储存完好
(2)医院感染管理工作手册填写不完整扣5分、建筑布局合理、功能分区明确2设立候诊室(区)、诊疗室、清洗消毒室、
(1)内镜储存室等
(2)诊疗室每个诊疗单位净使用面积很多于20M2现场查看分
(3)内镜的清洗消毒当与诊疗工作分室进行10一项不符合与要求扣分2()不一致部位内镜的诊疗工作应当分室进行,4上消化道、下消化道内镜的诊疗工作不能分室进行的,应当分时段进行
(5)不一致部位内镜的清洗消毒工作的设备应当分开、内镜储存要求3现场查看储存于专用洁净柜或者镜房内
(1)分10一项不符合与要求扣分
(2)储柜内表面或者者镜房墙壁内表面应光滑、2无裂隙、便于清洁,每周清洁消毒一次现场查看、基本清洗设施、设备、用品配备齐全分410一项不符合与要求扣分
2、工作人员清洗消毒内镜时,做好个人防护个现场查看5分10人防护用品配备充足一项不符合与要求扣分
2、所有内镜极其附件的清洗、消毒或者灭菌、储6现场查看清洗消毒人员清洗消毒流程一项不符合与要存达到卫生部《内镜清洗消毒技术操作规范(分200420求扣分2年版)》的要求、内镜清洗记录齐全7查阅有关记录病人姓名、内镜编号、清洗时间、消毒时间、操分10一项不符合与要求扣分1作人姓名;每天使用前、结束后消毒记录、使用中消毒剂浓度每日监测,消毒后的内镜每季度进行生物学监测,灭菌后的内镜每月进行生物学监测,有监测8记录查阅有关记录分10一项不符合与要求扣分1类别医院感染知识培训与管理编号IC-N6生效日期
2013.08修改日期
2015.06题目内镜室医院感染管理质量考核评价标准页数2/2内镜室医院感染管理质量考核评价标准考评内容分值考评方法、医疗废物管理9
(1)分类正确,不得混放,黄色医疗废物袋、利现场查看,查阅记录分10器盒使用规范,专物专用一项不符合与要求扣分2
(2)医疗废物交接有记录类别医院感染知识培训与管理编号:生IC-N7效日期:
2013.修改日期:08题目供应室医院感染管理质量考核评价标准页数:
2015.06供应室医院感染管理质量考核评价标准1/3考评内容分值考评方法、科室有医院感染管理小组,配合感染管理科开1查阅科室有关记录,现场查看及询问展感染操纵工作,填写医院感染管理工作手册,分10一项不符合与要求扣分2内容完善,储存完好、布局流程
①〃三区〃划分清晰标志明显,路2线、物流有污到洁强制通过,人流,空气流由洁现场查看分10到污不得逆行;
②环境清洁、无灰尘、各区拖把、一项不符合与要求扣分2抹布分开使用,标识清晰、悬挂晾干、清洗消毒及灭菌效果监测:3清洗消毒器新安装、更新、大修、更换清洗
(1)及消毒方法,应进行验证并有记录
(2)每年使用清洗效果测试指示物监测清洗消毒器的清洗效果,有记录
(3)灭菌器新安装、移位与大修后,或者使用新包装材料与方法时应进行三大监测,并有记录
(4)每年检测清洗消毒器、灭菌器的要紧性能参数,有记录;现场查看及询问分15
(5)每月应至少随机抽查3~5个待灭菌包内全一项不符合与要求扣2分部物品的清洗质量,并记录监测结果;()物理监测每批次灭菌连续监测,记录灭菌6参数;
(7)化学监测进行包内、外化学指示监测;动脉真空压力蒸汽灭菌器每日进行测试;B-D()生物监测每周一次,植入型器械应每批次8进行,管腔类器械宜进行管腔监测;、质PCD4量操纵及可追溯记录:收、送物品时,污洁分开,回收物品有专用
(1)密闭容器,分类放置,不在诊疗场所清点交接;洁、污车辆处置符合要求;现场查看分15
(2)清洗处理各类物品过程符合要求,酶浓度比一项不符合与要求扣分2例达标按规定及时更换;
(3)特殊感染类器械、器具与物品处理符合规范要求;类别医院感染知识培训与管理编号IC-N7生效日期
2013.08修改日期:
2015.06题目供应室医院感染管理质量考核评价标准页数2/3供应室医院感染管理质量考核评价标准考评内容分值考评方法
(4)物品(器械)洗涤后光亮、无锈、无污迹;玻璃制品清晰、透明、不挂水珠、无裂痕;橡胶制品不粘连、不变形;金属容器清洁严密,无锈、无漏;带光源器械绝缘性能良好;()棉质包布双层,重复使用的包装材料一用一5洗,物品包装松紧适宜,大小及重量符合规范纸塑袋封装的物品,其密封宽度应三包内器6mm,现场查看械距包装封口处;
22.5cm分15一项不符合与要求扣分
(6)物品灭菌时装载量、摆放方法符合标准;
(7)2记录灭菌器每次运行参数及灭菌效果,包含灭菌日期、灭菌器编号、批次号、装载的要紧物品、灭菌程序号、操作员签名或者代号,灭菌质量监测结果,有存档记录;
(8)生物监测不合格时,立即停止使用,并召回上次监测合格以来尚未使用的所有灭菌物品;、灭菌物品管理5无菌物品储存应固定位置、分类放置、存储
(1)环境的温、湿度符合规范要求;
(2)无菌物品发放时应确认其有效性;植入物应在生物监测合格后方可发放;现场查看,查阅记录分
(3)进入无菌物品存放区的一次性使用无菌物品10一项不符合与要求扣分2应除去外包装,与可复用无菌物品分架放置;()灭菌物品应先冷却再卸载,冷却时间应〉4分钟;无湿包现象;30
(5)无菌物品发放时应遵循先进先出的原则;
(6)无菌物品发放要求记录可追溯的内容;现场查看、一次性使用医疗用品存放符合规定;分610一项不符合与要求扣分2现场查看及询问、医务人员标准预防、职业卫生防护等知识掌握7分10与落实情况,科室防护用品储备情况;一项不符合与要求扣分2类别医院感染知识培训与管理编号IC-N7生效日期:
2013.08修改日期
2015.06题目供应室医院感染管理质量考核评价标准页数3/3供应室医院感染管理质量考核评价标准考评内容分值考评方法、手卫生现场查看及询问8
(1)手卫生设施、设备齐备配备洗手液,速干
(1)手卫生设施、设备不符合规定每处扣2分手消毒剂、一次性干手纸巾、手卫生标识,干收
(2)未配备速干手消毒剂扣2分方法正确
(3)速干手消毒剂过期使用扣2分分10一人次未按规范使用(或者手消毒)或者不脱手
(2)医务人员手卫生规范执行情况,依从性高,
(4)套接触多位病人扣分时机、方法正确;2一名医务人员不熟悉手卫生知识扣分()处理医疗污物或者医疗废物时要戴手套,脱
(5)23手套后洗手、医疗废物管理9分类正确,不得混放,黄色医疗废物袋、利
(1)现场查看,查阅记录器盒使用规范,专物专用;分10
(2)传染性废物放入双层医疗废物袋,并标明一项不符合与要求扣2分〃传染性〃字样;
(3)医疗废物交接有记录;类别医院感染知识培训与管理编号:IC-N8生效日期:
2013.修改日期:08题目口腔科医院感染管理质量考核评价标准页数:
2015.口腔科医院感染管理质量考核评价标准考评内容分值考评方法查阅科室有关记录,现场查看、科室有医院感染管理小组,配合感染管理科开1()无感染管理小组扣分展感染操纵工作,填写医院感染管理工作手册,分1510内容完善,储存完好
(2)医院感染管理工作手册填写不完整扣5分、布局合理,口腔诊疗区与口腔诊疗器械清洗、消现场查看2分10毒区域分开,单独设置清洗、消毒室一项不符合与要求扣分
2、操作时务必戴口罩、帽子,必要时配戴防护镜现场查看3分10或者面罩等防护用品,做好标准预防一项不符合与要求扣分
2、进入人体无菌组织的各类诊疗器械使用前务必现场查看4分10达到“一人一用一灭菌〃的要求一项不符合与要求扣分
2、无菌物品专柜存放,摆放有序、灭菌标志明显,5现场查看有效期内使用;开启后无菌溶液注明开启时间,分10一项不符合与要求扣分2有效时间内使用、常用口腔科监测器、填充器、托盘等每人用后6均应消毒;现场查看分10接触病人体液、血液的修复、正畸模型等物品,送一项不符合与要求扣分2技工室操作前务必消毒;、每天空气消毒并记录,牙科综合治疗台及其配7查阅科室有关记录,现场查看套设施每日清洁、消毒,污染时及时消毒,拉手分10一项不符合与要求扣分2套一次性套(使用一人一更换);现场查看、快速压力蒸汽灭菌器每周生物监测一次;分810一项不符合与要求扣分
2、手卫生现场查看及询问9
(1)手卫生设施、设备齐备配备洗手液,速干
(1)手卫生设施、设备不符合规定每处扣2分分10手消毒剂、一次性干手纸巾、手卫生标识,干收
(2)未配备速干手消毒剂扣2分方法正确
(3)速干手消毒剂过期使用扣2分()医务人员手卫生规范执行情况,依从性高,2一人次未按规范使用(或者手消毒)扣
(4)2时机、方法正确;分
(3)戴手套操作时,每治疗一个病人应当更换手套,脱手套后应洗手或者手消毒类别医院感染知识培训与管理编号IC-N8生效日期:
2013.08修改日期
2015.06题目口腔科医院感染管理质量考核评价标准页数2/2口腔科医院感染管理质量考核评价标准考评内容分值考评方法、医疗废物管理10现场查看,查阅记录()分类正确,不得混放,黄色医疗废物袋、利1分10器盒使用规范,专物专用;一项不符合与要求扣分2
(2)医疗废物交接有记录;考评内容分值考评方法现场查看、一次性无菌医疗用品存放、使用的符合规定,不6分()重复使用扣分得重复使用1013
(2)存放条件不符合要求扣2分、医务人员标准预防、职业卫生防护等知识掌握现场查看及询问7与落实情况,科室防护用品储备情况()有关知识回答不正确扣分11-3分10
(2)防护用品不到位或者使用不正确扣3分
(3)无防护用品扣5分、手卫生现场查看及询问8
(1)手卫生设施、设备齐备医院内安装非手触
(1)手卫生设施、设备不符合规定每处扣2分式水龙头开关,配备洗手液、速干手消毒剂、一
(2)未配备速干手消毒剂扣2分次性干手指巾、手卫生标识干手方法正确
(3)速干手消毒剂过期扣2分
(2)医务人员手卫生规范执行情况,依从性高,分()一人次未按规范洗手(或者手消毒)或者不脱手204时机、方法正确套接触多位病人扣分2
(3)使用手套正确()一名医务人员不熟悉手卫生知识扣分
52、医疗废物管理9分类正确,不得混放,黄色医疗废物袋、利
(1)器盒使用规范,专物专用
(2)传染性废物放入双层医疗废物袋,并标明“传染性”字样现场查看,查阅记录
(3)医疗废物交接有登记10分一项不符合要求扣分2类别医院感染知识培训与管理编号IC-N9生效日期
2013.08修改日期
2015.06题目输血科医院感染管理质量考核评价标准页数1/2输血科医院感染管理质量考核评价标准考评内容分值考评方法查阅科室有关记录,现场查看、科室有医院感染管理小组,配合感染管理科开1展感染操纵工作,填写医院感染管理工作手册,分
(1)无感染管理小组扣5分10内容完善,储存完好
(2)医院感染管理工作手册填写不完整扣5分、布局合理,应有清洁区、半污染区与污染区;血2现场查看液储存、发放处设在清洁区,血液检验与处置室分10一项不符合与要求扣分2设在污染区,办公区设在半污染区、每日清洁、消毒桌面、地面,遇明显污染随时查阅科室有关记录3分10去污、清洁与消毒一项不符合与要求扣分
2、贮血冰箱内严禁存放其他物品;贮血冰箱内应4保持清洁,每周用酒精消毒一次,遇污染随75%时去污、清洁与消毒,并做好记录;贮血冰箱内查阅科室有关记录空气培养每月一次,无霉菌生长或者培养皿(直分20一项不符合与要求扣分2径)细菌生长菌落分钟或者90mm V8CFU/10合格每月对冰箱内壁进行生物学监V200CFU/M3测,不得检出致病微生物、一次性使用医疗用品存放、使用符合规定,不5分10得重复使用现场查看及询问、手卫生6
(1)手卫生设施、设备齐备配备洗手液,速干
(1)手卫生设施、设备不符合规定每处扣2分手消毒剂、一次性干手纸巾、手卫生标识,干收
(2)未配备速干手消毒剂扣2分方法正确分20
(3)速十手消毒剂过期使用扣2分()医务人员手卫生规范执行情况,依从性高,2一人次未按规范使用(或者手消毒)扣分时机、方法正确;
(4)2一人次未正确使用手套扣分
(3)接触血液务必戴手套,脱手套后洗手
(5)2现场查看及询问、医务人员标准预防、职业卫生防护等知识掌握7分10与落实情况,科室防护用品储备情况有关知识回答不正确扣分
(1)1-3
(2)防护用品不到位或者使用不正确扣3分
(3)无防护用品扣5分类别医院感染知识培训与管理编号IC-N7生效日期:
2013.08修改日期:
2015.06题目输血科医院感染管理质量考核评价标准页数2/2输血科医院感染管理质量考核评价标准考评内容分值考评方法、医疗废物管理8()分类正确,不得混放,黄色医疗废物袋、利现场查看,查阅记录1分10器盒使用规范,专物专用;一项不符合与要求扣分2
(2)医疗废物交接有记录;类别医院感染知识培训与管理编号IC-N10生效日期:
2013.08修改日期:
2015.06题目检验科医院感染管理质量考核评价标准页数1/1检验科医院感染管理质量考核评价标准考评内容分值考评方法查阅科室有关记录,现场查看、科室有医院感染管理小组,配合感染管理科开1展感染操纵工作,填写医院感染管理工作手册,分
(1)无感染管理小组扣5分10内容完善,储存完好()医院感染管理工作手册填写不完整扣分
25、有临床标本采集、运送、交接、处理与储存的2检查具体要求与登记处理记录具体要求及其过程中相对应的生物安全制度;有查阅预案、措施,询问医务人员知晓情况分20突发事件的处理预案菌种储存符合有关规定,达不到要求一项扣分2有专人管理;、临床微生物室/实验室入口处有生物危险标志,现场查看3分10限制与实验室无关人员进入;每个工作区设有流达不到要求的一项扣分2淌水洗手设备、手消毒用品,并有眼睛冲洗装置、工作人员进入工作区做好个人防护;做好手卫现场查看4分10生,脱手套后立即洗手或者卫生手消毒达不到要求的一项扣分2现场查看、采血应做到一人一针一管一巾一带;分510达不到要求的一项扣分
2、保持室内清洁消毒,每天对操作台、各类物体6现场查看表面及地面进行保洁处理,湿式清扫,遇明显污分10达不到要求的一项扣分2染随时去污、清洁与消毒;、消毒药、械管理;7现场查看分
(1)使用中消毒剂的有效浓度检测符合规定;10达不到要求的一项扣分2
(2)紫外线灯R常检测符合规定;、一次性使用医疗用品存放、使用符合规定,不现场查看8分10得重复使用;达不到要求的一项扣分
2、医疗废物管理现场查看医疗废物管理情况9分分类正确,不得混放,黄色医疗废物袋、利查看微生物室细菌培养物是否灭菌
(1)10器盒使用规范,专物专用;一项不符合与要求扣分2
(2)医疗废物交接有登记;
(3)废物的病原体的培养基、标本与菌种、毒种储存液等高危险废物,就地灭菌处理,然后按医疗废物管理的有关规定密闭转运、处置类别医院感染知识培训与管理编号IC-N11生效日期
2013.08修改日期
2015.06题目感染性疾病科医院感染管理质量考核评价标准页数1/2感染性疾病科医院感染管理质量考核评价标准考评内容分值考评方法查阅科室有关记录,现场查看、科室有医院感染管理小组,配合感染管理科开1()无感染管理小组扣分展感染操纵工作,填写医院感染管理工作手册,分1510内容完善,储存完好
(2)医院感染管理工作手册填写不完整扣5分、病区设立在医院相对独立的区域,设单独入、出2口,分为清洁区、潜在污染区与污染区,设立两现场查看分20通道与三区之间的缓冲区各区之间界线清晰,一项不符合要求扣分2表示明显查阅科室有关记录,现场查看及询问、不一致种类传染病患者应分室安置疑似患者3()医生护士不熟悉感染病人隔离基本原则的,扣12应单独安置同种疾病患者可安置于一室,每间分10分病室床位数与床间距符合规定
(2)现场查出隔离措施不符合规定的,扣2分、严格病区管理4
(1)病人被服每周更换,血液等污染后及时更换不在病区内清点污染被服
(2)病人出院、转科或者死亡后,床单位终末消现场查看分毒10达不到要求的一项扣分2()病室定时通风换气,必要时进行空气消毒3()使用湿式方法进行环境清洁,保持用具分区4使用,用后清洁消毒,干燥备用
(5)探视管理符合规定、治疗室要求5分区明确,标识清晰
(1)()抽出的血液、开启的无菌熔渣须注明时间,现场查看2分10在规定时间内使用达不到要求的一项扣分1—2()无菌干罐开启后内使用;酒精瓶每周灭菌34h次;碘酒(碘伏)等消毒剂一经打开在天内使27用,注明开启时间,瓶盖严密无菌物品储存符合要求4进入病室的治疗车应配有快速手消毒剂5每日进行清洁、消毒,地面湿式清扫6类别医院感染知识培训与管理编号IC-N11生效日期
2013.08修改日期
2015.06题目感染性疾病科医院感染管理质量考核评价标准页数2/2感染性疾病科医院感染管理质量考核评价标准考评内容分值考评方法、消毒药、械管理现场查看,查阅记录6未监测扣分1使用中消毒剂的有效浓度检测符合规定10分132紫外线灯日常检测缝合规定2实际使用浓度不符合要求扣2分现场查看,查阅记录、一次性使用医疗用品存放、使用符合规定,不7重复使用扣分分1013得重复使用;存放条件不符合要求扣分22现场查看及询问、医务人员标准预防、职业卫生防护等知识掌握有关知识回答不正确扣分811—3分10与落实情况,科室防护用品储备情况防护用品不到位或者使用不正确扣分23无防护用品扣分
35、手卫生9现场查看及询问手卫生设施、设备齐全重点科室安装非手触1手卫生设施、设备不符合规定没处扣分12式水龙头开关,配备洗手液、速干手消毒剂、一未配备速干手消毒剂扣分22次性干手纸巾、手卫生标识干手方法正确分速干手消毒剂过期使用扣分1032医务人员手卫生规范执行情况,依从性高,时2一人次未按规定洗手或者手消毒或者不用手套4机、方法正确接触多为病人扣分2正确使用手套3一名医务人员不熟悉手卫生知识扣分
52、医疗废物管理10分类正确,不得混放,黄色医疗废物袋、利器1现场查看,查阅记录盒使用规范,专物专用分10一项不符合要求扣分传染性废物双层医疗废物袋,并标明“传染22性”字样医疗废物交接有登记3类别医院感染知识培训与管理编号IC-N12生效日期:
2013.08修改日期:
2015.06题目门诊科医院感染管理质量考核评价标准页数1/2门诊科医院感染管理质量考核评价标准考评内容分值考评方法查阅科室有关记录,现场查看、科室有医院感染管理小组,配合感染管理科开1无感染管理小组扣分展感染操纵工作,填写医院感染管理工作手册,10分15医院感染管理工作手册填写不完整扣分内容完善,储存完好
25、环境管理2各诊疗室要有流淌水,洗手设备或者备有手消1现场查看毒设施分20一项不符合要求扣分室内、候诊室保持清洁,每天湿式打扫22座椅、轮椅、诊查床每日定时消毒,被血液、3体液污染及时消毒处理、设立预检分诊制度,发现传染病人或者疑似传现场产看及询问3分10染病人到指定隔离诊室诊治,隔离诊室及时消毒一项不符合要求扣分
2、治疗室、换药室要求4分区明确,标识清晰1抽出的药液、开启的无菌熔渣须注明时间,在2规定时间内使用现场查看无菌干罐开启后内使用;酒精瓶每周灭菌34h分10达不到要求的一项扣分次;碘酒碘伏等消毒剂一经打开在天内使用,227注明开启时间,瓶盖严密无菌物品储存符合要求4治疗车应配有快速手消毒剂5每日进行清洁、消毒,地面湿式清扫
6、消毒药、械管理5现场查看使用中消毒剂的有效浓度检测符合规定分110达不到要求的一项扣分1—2紫外线灯日常检测符合规定
2、一次性使用医疗用品存放、使用符合规定,不现场查看6分10得重复使用;达不到要求的一项扣分1—
2、医务人员标准预防、职业卫生防护等知识掌握现场查看及询问7分10与落实情况,科室防护用品储备情况一项不符合要求扣分2类别医院感染知识培训与管理编号IC-N12生效日期:
2013.08修改日期
2015.06题目门诊科医院感染管理质量考核评价标准页数2/2门诊科医院感染管理质量考核评价标准考评内容分值考评方法现场查看及询问、手卫生8()手卫生设施、设备不符合规定没处扣分12手卫生设施、设备齐全重点科室安装非手
(1)
(2)未配备速干手消毒剂扣2分触式水龙头开关,配备洗手液、速干手消毒齐、IJ10分
(3)速干手消毒剂过期使用扣2分一次性干手纸巾、手卫生标识干手方法正确()一人次未按规定洗手(或者手消毒)或者不用手4()医务人员手卫生规范执行情况,依从性高,2套接触多为病人扣分2时机、方法正确()一名医务人员不熟悉手卫生知识扣分52()正确使用手套
3、医疗废物管理9分类正确,不得混放,黄色医疗废物袋、利
(1)现场查看,查阅记录器盒使用规范,专物专用分10一项不符合要求扣分()传染性废物双层医疗废物袋,并标明“传染22性”字样
(3)医疗废物交接有登记类别医院感染知识培训与管理编号IC-N13生效日期:
2013.08修改日期
2015.06题目急诊科医院感染管理质量考核评价标准页数1/2急诊科医院感染管理质量考核评价标准考评内容分值考评方法查阅科室有关记录,现场查看、科室有医院感染管理小组,配合感染管理科开1无感染管理小组扣分展感染操纵工作,填写医院感染管理工作手册,分1510内容完善,储存完好医院感染管理工作手册填写不完整扣分
25、环境管理2各诊疗室要有流淌水,洗手设备或者备有手消1现场查看毒设施分20一项不符合要求扣分室内、候诊室保持清洁,每天湿式打扫22座椅、轮椅、诊查床每日定时消毒,被血液、3体液污染及时消毒处理、感染病人与非感染病人分开,同类感染病人相查阅科室有关记录,现场查看及询问一项不符合要求3分10对集中;特殊感染病人尽量单间隔离扣分
2、治疗室、换药室要求4分区明确,标识清晰1抽出的药液、开启的无菌熔渣须注明时间,在2规定时间内使用现场查看无菌干罐开启后内使用;酒精瓶每周灭菌34h分10达不到要求的一项扣分次;碘酒碘伏等消毒剂一经打开在天内使用,227注明开启时间,瓶盖严密无菌物品储存符合要求4治疗车应配有快速手消毒剂5每日进行清洁、消毒,地面湿式清扫
6、消毒药、械管理5现场查看使用中消毒剂的有效浓度检测符合规定分110达不到要求的一项扣一分12紫外线灯日常检测缝合规定
2、一次性使用医疗用品存放、使用符合规定,不现场查看6分10得重复使用;达不到要求的一项扣分1—
2、医务人员标准预防、职业卫生防护等知识掌握现场查看及询问7分10与落实情况,科室防护用品储备情况一项不符合要求扣分2类别医院感染知识培训与管理编号IC-N13生效日期:
2013.08修改日期
2015.06题目急诊科医院感染管理质量考核评价标准页数2/2急诊科医院感染管理质量考核评价标准考评内容分值考评方法、手卫生8现场查看及询问手卫生设施、设备齐全重点科室安装非手
(1)手卫生设施、设备不符合规定没处扣分
(1)2触式水龙头开关,配备洗手液、速干手消毒剂、
(2)未配备速干手消毒剂扣2分一次性干手纸巾、手卫生标识干手方法正确10分
(3)速干手消毒剂过期使用扣2分()医务人员手卫生规范执行情况,依从性高,2()一人次未按规定洗手(或者手消毒)或者不用手4时机、方法正确套接触多为病人扣分2()正确使用手套3()一名医务人员不熟悉手卫生知识扣分
52、医疗废物管理9分类正确,不得混放,黄色医疗废物袋、利
(1)现场查看,查阅记录器盒使用规范,专物专用分10一项不符合要求扣分
(2)传染性废物双层医疗废物袋,并标明“传染2性”字样
(3)医疗废物交接有登记类别医院感染知识培训与管理编号IC-N14生效日期:
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2015.06题目重点部位医院感染管理质量考核评价标准页数1/7重点部位医院感染管理质量考核评价标准考评内容分值考评方法
(一)手术部位感染(SSI)预防操纵40分手术前查阅相应措施方案
1.()缩短术前住院时间择期手术应尽可能治愈查阅病历医嘱1其他部位感染有效操纵糖尿病患者的血糖水平,现场查看与询问操作要点达不到要求的,每项扣分2纠正水电解质的不平衡、贫血、低蛋白血症等、手术部位皮肤准备方法不正确的,每例扣分预防用2
(2)正确准备手术部位皮肤,完全清除手术切口抗菌药物使用时机不当上的,每例扣2分手术人员外部位与周围皮肤的污染术前备皮应当在手术当科手消毒方法不正确的,每例扣分2日进行,确需去除手术部位毛发时,应当使用不损伤皮肤的方法,避免使用刀片刮除毛发
(3)消毒前需完全清除手术切口与周围皮肤的污染,使用卫生行政部门批准的合适的而消毒剂以适当的方式消毒手术部位皮肤,范围合适
(4)如需预防用抗菌药物时,手术患者皮肤切开分10前至内或者麻醉诱导期给予合理种类合30min2h理剂量的空间药物与要做肠道准备的患者,还需术前分次、足剂量给予非汲取性口服抗菌药物
(5)有明显皮肤感染或者者患感冒、流感等呼吸道疾病,与携带或者感染多重耐药菌的医务人员,在未治愈前不应当参加手术
(6)手术人员要严格按照《医务人员手卫生规范》进行外科手消毒类别医院感染知识培训与管理编号IC-N1生效日期:
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2015.06题目医院感染管理质量考核评价标准ICU页数1/1医院感染管理质量考核评价标准ICU考评内容分值考评方法、达到临床科室基本要求详见临床科室医院感染质量考核评价标准
1、整体布局流程合理分为放置病床的医疗区域、现场查看2医疗辅助有房区域、污物处理区域与医务人员生达不到要求每项扣分2-3分20活区域等相对独立的区域、床位使用面积与床间距符合规规定;配备单间现场查看3分隔离病房,用于收治隔离病人20达不到要求每项不合格扣分
2、感染病人与非感染病人分开安置有易感病人查阅科室有关记录,现场查看及询问4有保护性隔离措施对感染病人应当依距其感染
(1)病人安置达不到要求扣「2分途径实施相对的隔离措施,对经空气传播感染的30分
(2)医务人员未掌握隔离措施或者回答不正确,每人患者应当安置在负压病房进行隔离治疗,对多重扣分1耐药菌感染病人执行接触隔离措施,隔离标识清晰
(3)发生传染病病原体,多重耐药菌感染未采取隔离措施的,发现一次扣分
3、每床配备一套听诊器、手电筒等,每床配备速现场查看5干手消毒剂分10达不到要求每项要求扣分
2、配备与正确使用隔离防护用品,各类人员进入现场查看及询问6均应按规定着装分防护知识不掌握的,每人次扣分防护用品使用不正ICU101确的,每人次扣分
1、严格探视人员管理,严格探视人员手卫生7现场查看分10达不到要求每人次扣分
1、重点部位医院感染防控符合有关规定详见重点部位医院感染预防操纵考核评价标准
8.手术中查阅相应措施方案2保证手术室门关闭,尽量保持手术室正压通查阅病历医嘱
(1)气,环境表面清洁,最大限度坚守人员数量与流现场查看与询问操作要点达不到要求的,每项扣分2淌术中未按要求关闭手术室门的,每例扣分手术中1
(2)保证使用的手术器械、器具及物品等达到灭手术室人员过多的,每例扣1分手术中医务人员不严格遵循无菌技术原则,每例扣分术中未对患者菌水平1采取保温措施,体温正常,每例扣分手术时间超
(3)手术中医务人员要严格遵守无菌技术原则1过术中未对患者追加合理剂量的抗菌药物者,每例与手卫生规范3h,扣分1类别医院感染知识培训与管理编号IC-N14生效日期
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2015.06题目重点部位医院感染管理质量考核评价标准页数2/7重点部位医院感染管理质量考核评价标准考评内容分值考评方法
(4)若手术时间超过3h,或者者手术时间长于所有空间药物半衰期的,或者者失血量大于1500ml的,手术中应当对患者追加合理剂量量的抗菌药物
(5)手术中人员尽量轻柔地接触组织,保持有效地止血,最大限度的减少组织损伤,完全去除手术部位的坏死组织,避免形成死腔()术中保持患者体温正常,防止低体温需要6局部降温的特殊手术执行具体专业要求()冲洗手术部位时,应当使用温度的无菌737℃生理盐水等液体
(8)关于需要引流的手术切口,术中应当首选密闭压引流,并尽量选择远离手术切口、位置合适的部位进行置管引流,确保引流充分.手术后查询相应措施方案3医务人员接触患者手术部位或者者更换手术切查阅病历医嘱1口敷料前后应当进行手卫生现场查看与询问操作要点达不到要求的,每项扣分1医务人员接触患者手术部位或者者更换手术切口敷料前为患者更换伤口敷料时,要严格遵守无菌技术2后不进行手卫生,每例扣分医务人员更换且库敷料操作原则及换药流程1时,不严格遵守无菌技术操作原则,妹子扣分手术术后保持引流通畅,根据病情尽早为患者拔除13分10部位切口出现分泌物时不及时进行微生物培养,没灵力引流管扣分外科医师、护士要定时观察患者手术部位切口14情况,出现分泌物时应当进行微生物培养,结合微生物报告及患者手术情况,对外科手术部位感染及时诊断、治疗与监测.开展手术部位感染的目标性监测,进行持续质量分查阅监测资料,达不到要求的扣分451改进,有效降低感染率类别医院感染知识培训与管理编号IC-N14生效日期
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2015.06题目重点部位医院感染管理质量考核评价标准页数3/7重点部位医院感染管理质量考核评价标准考评内容分值考评方法二导管有关血流感染预防操纵分20置管时查阅相应措施与方案
1.严格执行无菌技术操作规范置管时应当遵守查阅病历医嘱1最大限度的无菌屏障要求置管部位应当铺大无现场查看与询问操作要点达不到要求的,每项扣分2菌单巾;置管人员应当戴帽子、口罩、无菌手置管时,置管人员不遵守最大限度的无菌屏障要求,不套,穿无菌手术衣铺大无菌单巾每例扣分置管人员不戴帽子、口罩、2严格按照《医务人员手卫生规范》,认真洗手无菌手套,置管人员不遵守手卫生规范,每项扣分22并戴无菌手套后,尽量避免或者破旧应当立即更成人中心静脉置管时,不首选锁骨下静脉,每例扣分2分6换使用皮肤消毒剂穿刺部位皮肤是,消毒方法与范围不符置管使用的医疗器械、器具等医疗用品与各类合置管要求,每例扣分32敷料务必达到灭菌水平选择合适的静脉置管穿刺点,成人中心静脉置4管时,应当首选锁骨下静脉,尽量避免使用颈静脉与股静脉使用卫生行政部门批准的皮肤消毒剂消毒穿5刺部位皮肤,自穿刺点由内向外以同心圆方式消毒,消毒范围应当符合置管要求消毒后皮肤穿刺点应当避免再次接触皮肤消毒待干后,在进行置管操作患用肿、湿疹等皮肤病或者患感冒、流感等呼6吸道疾病,与携带或者感染多重耐药菌的医务人员,在未治愈前不应当进行置管操作类别医院感染知识培训与管理编号IC-N14生效日期
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2015.06题目重点部位医院感染管理质量考核评价标准页数4/7重点部位医院感染管理质量考核评价标准考评内容分值考评方法置管后查阅相应措施与方案
2.应当尽量使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖查阅病历医嘱1穿刺点,关于高热、出汗、穿刺点出血、渗出的现场查看与询问操作要点达不到要求的,每项扣分2患者应当使用无菌纱布覆盖置管后,没有定期更换置管穿刺点覆盖的敷料,每例扣应当定期更换置管穿刺点的敷料更换间隔时分医务人员接触置管穿刺点或者更换敷料时,不做22手卫生,每例扣分,注射药物前分不是呀酒间为无菌纱布为次天,无菌透明敷料为2275%1/21精或者含碘伏消毒剂对导管连接端口进行消毒,每例扣次周,假如纱布或者敷料出现潮湿、松动、/I〜2分覆盖穿刺点的纱布或者义出现潮湿、松动、可见可见污染时应当立即更换2污染时,不立即更换,每例扣分没有每天对保留导医务人员接触置管穿刺点或者更换敷料时,应23管的必要性进行评估,每例扣分当严格执行手卫生规范2保持导管连接端口的清洁,注射药物前,应当4用酒精或者含碘消毒剂进行消毒,待干后方75%可注射药物如有血迹等污染时,应当立即更换告知置管患者在淋浴或者擦身时,应当注意保5护导管,不要把导管淋湿或者侵入水中在输血、输入血制品、脂肪乳剂后的内或624h者者停止输液后,应当及时更换输液管路外周及中心静脉置管后,应当用生理盐水或者肝素盐水进行常规冲管,预防导管内血栓形成严格7保证输注射液体的无菌紧急状况下的置管,若不能保证有效的无菌原8则,应当在内尽快拔出导管,并做出相应处48h理怀疑患者发生导管有关感染,或者患者出现静9脉炎,导管故障时,应当及时拔除导管必要时应当进行导管尖端的微生物培养医务人员应当每天对保留导管的必要性进行10评估,不需要时应当尽早拔除导管导管不宜常规更换,特别是不应当为预防感染11而定期更换中心静脉导管与动脉导管类别医院感染知识培训与管理编号IC-N14生效日期
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2015.06题目重点部位医院感染管理质量考核评价标准页数5/7重点部位医院感染管理质量考核评价标准考评内容分值考评方法.开展导管有关血液感染的目标性监测,进行持续分查阅监测资料,达不到要求的,扣分322质量改进,有效降低感染率分三导尿管有关尿路感染预防操纵20置管前查阅相应措施方案
1.严格掌握留置导尿管的习惯症,避免不必要的查阅病历医嘱1留置尿管现场查看与询问操作要点达不到要求的,扣分使2认真检查无菌导尿包如导尿包过期、外包装用过期、外包装破旧、潮湿的导尿包,每例扣分对21留置导尿管的患者未使用密闭式引流装置,每例扣分破旧、潮湿,不应当使用1根据患者年龄、性别、尿道等情况选择合适大3小、材料等的导尿管,最大限度降低尿道损伤与尿路感染对留置导尿管的患者应采取密闭式引流装置4告知患者留置尿管的目的,配合要点与置管后5的注意事项.置管时查阅相应措施方案2医务人员要严格按照《医务人员手卫生规查阅病历医嘱
(1)范》,认真洗手后戴无菌手套实施导尿术现场查看与询问操作要点达不到要求的,每项扣分2
(2)严格遵循无菌操作技术原则留置导尿管,动置管时,置管人员不遵守最大限度的无菌屏障要求,不作要轻柔,避免损伤尿道粘膜铺无菌巾,每例扣分置管时,置管人员不遵守手卫2生规范,每例扣分使用皮肤消毒剂消毒尿道口及其()正确铺无菌巾,避免污染尿道口,保持最大23周围皮肤粘膜时,消毒方法与顺序不正确,每例扣分的无菌屏障2
(4)充分消毒尿道口,防止污染耍使用合适的6分消毒剂棉球消毒尿道口及其周围皮肤粘膜,棉球不得重复使用男性先洗净包皮及冠状沟,然后尿道口、龟头向外旋转擦拭消毒女性先按照由上至下,由内向外的原则清洗外阴,然后清洗并消毒尿道口、前庭、两侧大小阴唇,最后会阴、肛门类别医院感染知识培训与管理编号IC-N14生效日期
2013.08修改日期:
2015.06题目重点部位医院感染管理质量考核评价标准页数6/7重点部位医院感染管理质量考核评价标准考评内容分值考评方法
(5)导尿管插入深度适宜,插入后,向水囊注入无菌水,轻拉尿管以确认尿管固定稳妥,10〜15ml不可能脱出
(6)置管过程中,指导患者放松,协调配合,避免污染,如导管被污染应当重新更换尿管,置管后查阅相应措施方案3妥善固定尿管,避免打折、弯曲,保证集尿查阅病历医嘱
(1)袋高度低于膀胱水平,避免接触地面,防止逆行现场查看与询问操作要点达不到要求的,每例扣分2污染集尿袋放置的高度高于膀胱水平,每例扣分接尿袋2
(2)保持尿液引流装置密闭、通畅与完整,活动8分接触到地面,每例扣2分常规使用含消毒剂或者抗菌或者搬运时夹闭引流管,防止尿液逆流药物的溶液进行膀胱冲洗或者灌注以防尿路感染,每例扣分医务人员保护导尿管时,不做手卫生,每例扣
(3)应当使用个人专用的收集容器及时清空集尿2分留置导尿管期间,未做到每日清洁或者冲洗尿道袋中尿液清空集尿袋中尿液时,要遵循无菌操2口的,每例扣分没有每天对保作原则,避免集尿袋出口触碰到收集容器2()留取小量尿标本进行微生物病原化学检测时,应当消留导管的必要性进行评估,每例扣分42毒导尿管后,使用无菌注射器抽取标本送检留取大量尿标本(此法不能同于普通细菌与真菌学检查),能够从集尿袋采集,避免打开导尿管与集尿袋的接口
(5)不应当常规使用含消毒剂或者抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗后灌注以预防尿路感染
(6)应当保持尿道口清洁,大便失禁的患者清洁后还应当进行消毒留置尿管期间,应当每日清洁或者冲洗尿道口
(7)患者淋浴或者擦身时应当注意对导管的保护,不应当把导管浸入水中
(8)长期留置导尿管患者,不宜频繁更换导尿管若导尿管堵塞或者不慎脱出时,应当立即更换导尿管类别医院感染知识培训与管理编号IC-N14生效日期
2013.08修改日期
2015.06题目重点部位医院感染管理质量考核评价标准页数7/7重点部位医院感染管理质量考核评价标准考评内容分值考评方法
(9)患者出现尿路感染时,应当及时更换导尿管,并留取尿液进行微生物病原学检测
(10)每天评估留置导尿管的必要性,不需要时尽早拔除导尿管,尽可能缩短留置导尿管时间对长期留置导尿管的患者,拔除导尿管时,
(11)应当训练膀胱功能
(12)医护人员在保护导尿管时,要严格执行手卫生.开展导尿管有关尿路感染的目标性监测,进行持查阅检测资料达不到要求的,扣分42分2续质量改进,有效降低感染率
(四)呼吸机有关肺炎预防操纵分20人工气道患者尽可能采取床头抬高现场查看与询问
1.分4体位,且尽可能使用无创通气体位、方法不正确,每例扣分30°〜
452.吸痰时严格无菌操作;进行插管气囊上方分泌物现场查看与询问2分4的吸引吸痰时不注意无菌操作,每例扣分
2.重复使用的呼吸机管道、雾化器,用后及时高水3现场查看与询问平消毒;呼吸机管道每周更换1〜2次,如有明显4分重复使用呼吸机管道、雾化器,用后不按要求更换、高分泌物则及时更换水平消毒,每例扣分
2.对危重病人须注意口腔卫生,实施正确的口腔护现场查看与询问4分理每天评价是否能够撤机4未按要求实施口腔护理,每例扣分;没有每天进行撤2机评估的,每例扣分
2.呼吸机冷凝水及时消毒后倾倒分现场查看与询问,达不到要求的,每例扣分
522.开展呼吸机有关肺炎的检测、分析与反馈查看监测资料,未开展呼吸机有关肺炎感染的目标性监6分2测,扣分2类别医院感染知识培训与管理编号IC-N15生效日期
2013.08修改日期
2015.06题目医疗废物医院感染管理质量考核评价标准页数1/2医疗废物医院感染管理质量考核评价标准考评内容分值考评方法有医疗废物管理规章制度,分类、收集、处理、转查阅有关记录,现场查看及询问
1.分20运医疗废物的人员进行专门培训一项不与要求扣分2,分类、收集、包装、转运及交接管理查阅有关记录,现场查看及询问一项不符合要求扣22医疗废物按国家看关规定分类收集,密闭友分
(1)送()包装物与容器符合国家对顶,表示明确2
(3)盛装的医疗废物达到包装物或者者容器的分时,应当使用有效的封口方式使包装物或者者203/4容器的封口紧实、严密
(4)医疗废物交接登记内容完善,登记资料齐全()医疗废物有专人收集,并用专用转运车,按5规定的路线将医院废物转运到院内暂存点()收集人员每天到各科收集医疗废物时,应与6科室指定责任人在交接联单上双向签字,资料留档备用(至少保留年以上)3暂存点管理现场查看及询问
3.
(1)医疗废物暂存点应封闭、上锁,远离医疗区、一项不符合要求扣2分食品加工厂区、人员活动区与生活垃圾存放场所;有防鼠、防蚊、防蝇、防螳螂的安全措施;易于清洗与消毒;有明显的医疗废物警示标示与“禁止吸烟、饮食”的警示标示分20
(2)贮存点责任人应在医疗废物运走后,及时将运送工具、地面等用消毒液消毒、冲刷干净
(3)医疗废物暂时储存设施及设备腐恶国家要求,暂时存放时间不得超过小时48类别医院感染知识培训与管理编号IC-N15生效日期
2013.08修改日期
2015.06题目医疗废物医院感染管理质量考核评价标准页数2/2医疗废物医院感染管理质量考核评价标准考评内容分值考评方法应急管理与防护措施现场查看
4.医院感染管理科与体检科安排医疗废物收集一项不符合扣分
(1)2人员定期体检,并为其配备必要的防护用品与合格的转运工具()如发生医疗废物倾倒、遗撒、泄露时,应在2穿着防护用品的情况下,对污染物品进行消毒,分20并立即报告所在科室、后勤管理及院感管理部门备案()如发现生活垃圾中误混入有医疗废物(针头、3输液胶管、敷料、检验试管等)时,应立马上整袋垃圾置于黄色垃圾袋内,按医疗废物处理并通知院感管理部门.禁止各科工作人员、转运人员转让、买卖医疗废现场查看5物,禁止在非收集、非贮存地点倾倒、堆放医疗废一项不符合要求扣分2分20物,禁止将医疗废物混入其他废物与生活垃圾中手术室医院感染管理质量考核评价标准考评内容分值考评方法、科室有医院感染管理小组,开展医院感染管理1查阅科室有关记录,现场查看及询问一项不符合要求质控工作填写医院感染管理工作手册,内容完分10扣分善,储存完好
2、布局合理、分区明确、标识清晰,符合功能流2程合理与洁染区域分开的基本原则手术室应设现场查看分10有工作人员出入通道、患者出入通道,污流做到一项不符合要求扣分2洁染分开,流向合理人员管理更换手术室提供的专用刷手服、鞋帽、3外科口罩;每日更换,污染后及时更换刷手服上衣系入裤装内,手术帽遮住口鼻,专用鞋能遮盖查阅科室有关记录,现场查看及询问一项不符合要求分足面,出入手术室更衣、更鞋,离开手术室手术10扣分2衣、洗手服、鞋、帽、口罩脱下并置于指定位置、环境管理4严格按照手术类别安排手术;
(1)
(2)传染性疾病手术按标准预防处理并有登记;()每个手术间设有张手术台,手术进行中手31分术间门始终保持关闭状态,连台手术时,保持手10术间自净时间;现场查看()手术间保持清洁整齐,术前(包含接台手术)4一项不符合要求扣分有专人目测检查手术间、辅助间、内走廊环境,1-2包含地面、台面、墙面是否清洁;手术后对地面、物体表面进行清洁、消毒;
(5)科室有卫生清洁计划并能实施,回风网一周清洗厂次2手术室医院感染管理质量考核评价标准考评内容分值考评方法、灭菌物品管理查阅科室有关记录,现场查看及询问一项不符合要求5分10
(1)无菌物品间专人管理,每日检查,无菌物品扣2分包装正确,无过期包、湿包、破旧包及超重包;按灭菌日期依次放入专柜,过期物品不得使用;
(2)一次性无菌物品集中定点放置,无过期;
(3)接触无菌包裹前应用快速手消毒剂;()手术器具(含手刷)一用一无菌,可复用物4品定期重新灭菌;()外来器械管理有术前、术后检查、监督、登5记;
(6)使用后器械用清水或者多酶液储存,清洗后的器械(包含腔镜)光洁无残留物,无污渍,关节、牙齿无锈斑器械功能完好、灵活,刀刃、穿刺针锋利,各类包装规范,包布无破旧
(7)使用化学消毒剂浸泡时间、浓度、方法正确,消毒液定期更换并有登记、监测记录、无菌操作6铺设无菌器械台应尽量接近手术开始时间,现场查看,查阅记录
(1)无菌物品应在最接近使用的时间打开;最后一层分一项不符合要求扣分102无菌单的铺设,由穿好手术衣、戴好无菌手套的医护人员完成;
(2)与本台手术无关的物品、器械一律不得存放手术间;
(3)按医嘱在术前
0.5-2小时使用术前预防抗菌药物
(4)一次性无菌物品使用前检查外包装质量、灭菌日期,以无菌方式打开后用无菌持物钳取放入无菌区内,不得将物品倾倒或者翻扣在无菌台上
(5)麻醉器具应定期清洁、消毒,接触病人用品应一用一消毒或者灭菌手术室医院感染管理质量考核评价标准考评内容分值考评方法、净化保护有层流设备的运行记录(温度、湿7现场查看度、压力)等;对初效、中效、高效滤网有定期分10一项不符合要求扣分2清洁、保护、更换的记录现场查看及询问、医务人员标准预防、职业卫生防护等知识掌握有关知识问答不正确扣分8
(1)1・3分10与落实情况,科室防护用品储备情况
(2)防护用品不到位或者使用不正确扣3分
(3)无防护用品扣5分、手卫生9手卫生设施、设备齐全安排非手触式水龙
(1)头开关,配备外科洗手液、外科手消毒剂、干手现场查看,查阅记录毛巾、手卫生标识、计时器等;分10一项不符合要求扣分2
(2)医务人员手卫生规范执行情况,依从性高,时机、方法正确;
(3)正确使用手套、医疗废物管理10分类正确,不得混放,黄色医疗废物袋、利
(1)现场查看,查阅记录器盒使用规范,专物专用分10
(2)传染性废物放入双层医疗废物袋,并标明〃一项不符合要求扣2分传染性〃字样
(3)医疗废物交接有登记产房医院感染管理质量考核评价标准考评内容分值考评方法查阅科室有关记录,现场查看、科室有医院感染管理小组,配合感染管理科开1展感染操纵工作,填写医院感染管理工作手册,分
(1)无感染管理小组扣5分10内容完善,储存完好
(2)医院感染管理工作手册填写不完整扣5分、布局合理分医疗区与辅助区2现场查看
①医疗区包含分娩室、待产室、无菌物品柜、隔分10离分娩室与隔离待产室、治疗区、刷手间;
②辅一项不符合要求扣分2助区包含办公室、妇产接收区、污物间、卫生间;
③区域间应有明确标志、进入产房应戴口罩、帽子、穿产房专用服装、换现场查看3分10拖鞋;外出时,更换外出衣、外出鞋一项不符合要求扣分
2、刷手间水龙头使用非手触式手刷、擦手手巾现场查看4分10一人一用一灭菌,按外科手消毒法操作一项不符合要求扣分
2、接生或者助产前按照手术人员要求进行外科手5现场查看分消毒、戴口罩、帽子、穿无菌手术衣、戴无菌手10一项不符合要求扣分2套现场查看、诊疗过程中应遵循标准预防的原则,有体液暴分610一项不符合要求扣分2露危险时应戴防护面罩、穿防水围裙与防护鞋、每台分娩后应湿式擦拭地面与产床周围的各类7物体表面,有明显污染时使用清洁剂或者含氯消现场查看毒剂擦拭;各类仪器设备定期清洁与消毒,使用分10一项不符合要求扣分2中消毒液浓度符合规定要求;各室抹布、拖布、分开使用,有标记,悬挂晾干、无菌物品按灭菌日期一次放入专柜,一次性无8菌医疗用品除去外包装后放入无菌柜无过期物现场查看分10品,分娩器具及物品务必一用一灭菌一次性使一项不符合要求扣分2用的无菌医疗器械、器具不得重复使用产房医院感染管理质量考核评价标准、对有潜在传染性的产妇,应隔离待产、隔禺分9娩,医护人员采取相应隔离措施;所有物品严格按照消毒灭菌要求单独处理,尽可能使用一次性现场查看物品分娩结束严格进行终末消毒处理隔离产分10一项不符合要求扣分2妇的胎盘务必放入双层黄色塑料袋内密闭运送,按感染性病理医疗废物处理,用后的一次性用品按照感染性医疗废物处理、医疗废物管理10现场查看,查阅记录分类正确,不得混放,黄色医疗废物袋、利器1分10盒使用规范,专物专用;一项不符合要求扣分2医疗废物交接有登记2新生儿室医院感染管理质量考核评价标准考评内容分值考评方法查阅科室有关记录,现场查看、科室有医院感染管理小组,配合感染管理科开1无感染管理小组扣分15展感染操纵工作,填写医院感染管理工作手册,分10医院感染管理工作手册填写不完整扣分23内容完善,储存完好不及时填写医院感染病例登记表扣分
32、新生儿病房相对独立,布局合理,内设新生儿2病室,新生儿重症监护室、隔离室、配奶室、NICU现场查看及询问沐浴室、治疗室等,各区域划分明确,严格管理分10每张床位占地面积很多于平方米,床间距很多一项不合格扣分32于米,每张床占地面积很多于通常新生儿1NICU床位的倍
2、每间病房及入口均应配有便利、有效的洗手设3现场查看及询问备;每张病床均应配有速干手消毒剂所有人员分10一项不合格扣分2进入病房前应做手卫生、新入院患儿应有感染性基本筛查制度与措施,4现场查看及询问感染患儿应及时采取相应隔离措施有隔分10一项不合格扣分2离标识、配奶管理
①配奶间应保持空气清新,地面、墙5面、天花板、物品等物体表面保持清洁、干燥,有足够的流淌水清洗槽及专用清洗用具,使用后清洁消毒;每次配奶前后应清洁配奶操作台;奶具的使用、清洗、消毒、储存规范;
②新生儿配奶工作应由医务人员承担,应通过消毒卫生知识现场查看及询问分10培训,应有良好的卫生吸光,配奶操作前应洗手一项不合格扣分2患有感染性疾病的,不得参与配奶工作
③奶粉应储存在清洁干燥处,有效期内使用;取用奶粉的勺子应清洁干燥;配制后的奶的储存条件及储存时间应遵循产品说明、婴儿培养箱启用时应注明启用时期,使用后终6末清洁消毒,使用中每日湿式清洁恒温罩内外表面,每周或者遇污染时完全清洁消毒;空气过滤现场查看材料至少应两个月更换一次,破旧时随时更换,分10一项不符合要求扣分2有记录清洁消毒后备用的婴儿培养箱应放在辅助区,注明清洗消毒日期、清洗消毒人员姓名及检查人员姓名,保持清洁干燥。