文本内容:
河南省慈善总会紧急救助申请表年月曰申请人姓名性别出生年月籍贯照片申请人身份证贫困证件名称、号码编号户籍地址现在住址工作单位申请人联系电话代理人性别与申请人职联系关系姓名业电话代理人身份证号码申请人申请金额申请事由(因病或遭受突发事件造成的家庭困难情况)申请人签名日期已接受政府及社会救助情况,包括救助单位(含县、市慈善会)及救助金额市级慈善会审查意见县级慈善会审查意见经办人经办人公章日期公章日期省慈善总会审批意见备注附申请人户口本和身份证复印件属低保或低收入家庭的,需提供低保证或低收入家庭证明复印件;属残疾人的,需提供残疾人证复印件;属因病致贫的,应提供医疗单位的诊断证明、医疗费收据复印件,户口所在地村(居)民委员会证明。