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文本内容:
2018年科室持续质量改进情况记录一月份
一、患者安全国际目标存在问题
1.33床腕带未带
2.血糖高低危急值不知孟月华;2床血钠112g/l、47床hb68g/l未及时进行护理记录
3.发现2支氯化钾针无警示标识
4.治疗室擦手纸未放原因分析
1.年轻护士对核心制度落实的意义不够重视,存在侥幸心理
2.入院时对病人腕带佩戴的作用及意义宣教力度不够
3.个别护士“危急值接获流程”掌握不全面,未及时进行护理记录
4.护士长对科内人员高危药品复训力度不够,对低年资护士的考核力度不够,对高危药物的安全使用意识不够重视
5.擦手纸用完后未及时放置整改措施
1.每月对全科人员进行核心制度特别是危急值、腕带识别、高危药品管理等知识加强培训及考核
2.护理人员加强工作责任感,提高护理安全意识
3.护士长加强抽查力度,不定期检查以了解大家掌握程度
4.最后一个擦手纸用完及时补充预期目标
1.腕带佩戴率达100%
2.危急值及其接获流程均能掌握
3.护士对病区的高危药品均知晓,高危药物均有警示标识效果评价第1页共55页
1.抽查腕带佩戴率达100%
2.抽查2名护士常见危急值及其接获流程均能掌握
3.护士对病区的高危药品均知晓,高危药物均有警示标识
二、可及和连贯的患者服务、患者评估、健康教育存在问题
1.查看5份病历有3份5-1班少疼痛评估
2.有关子宫疤痕憩室、淋巴管囊肿等较特殊疾病少健康教育
3.子宫疤痕憩室、淋巴管囊肿少书面健康资料原因分析
1.科内人员对常用疼痛评估方法的知识掌握不够,思想上不够重视
2.当班护士对手术病人48h内疼痛需班班评估未予重视,有时工作繁忙易漏评估
3.医惠系统健康教育模块内容部完善,少特殊病种的健康教育内容
4.年轻护士对患者的健康教育不够重视,健康资料发放不到位整改措施
1.全科护理人员进行常用疼痛评估方法的培训并不定期抽查及考核
2.对手术病人48h内班班评估需重视,当班时对自己所管病人的病情熟悉,对所需要评估的病人及时评估疼痛并予以记录
3.完善医惠系统健康教育模块,对特殊或少见疾病的健康教育内容及时输入电脑并打印书面模式以便及时发放健康资料
4.提高专业知识水平,加强健康教育力度,并及时发放健康资料预期目标第2页共55页
1.科内人员均掌握疼痛相关知识,使用疼痛评估工具正确评估及记录,护理记录完整无漏项;特别是手术病人48h内疼痛评分正确
2.患者知晓健康教育内容,宣教记录完整,健康教育资料发放及时效果评价
1.抽查5份病历手术病人48h内疼痛评估均能班班评估,且评分符合病人病情
2.抽查5份病历健康宣教内容记录完整
3.查看5名患者均能出示相关健康资料
三、药物管理、院感防控存在问题
1.冰箱内55床培菲康漏登记两次
2.冰箱异常处理流程杨琴回答不全
3.检查登记本有3处湿度不符酒精棉签无开包时间
4.紫杉醇药物不良反应方婷回答不全原因分析
1.冰箱内储存药物未认真清点及登记
2.对冰箱温度异常处理流程的培训力度不够
3.个别护士对药物贮藏区的温湿度掌握不全,药物贮藏区房间空调温度开的偏低或偏高,门窗通风不及时
4.对打开后使用时间超过24h的物品(如酒精棉签等)的签名、时间等知识培训后,个别人员在执行时未重视,落实不到位
5.低年资护士对化疗药物相关知识的学习主动性不够整改措施
1.严格执行交接班制度,认真清点物品及药品,并做好登记
2.每月进行对冰箱温度异常处理流程的复训,并不定期进行抽查第3页共55页
3.对药物贮藏区的温湿度进行学习并不定期抽查,认真检查病区药物贮藏区的温湿度是否合格,药物贮藏区房间空调温度不得调的太低或太高,每天早晚通风半小时
4.加强对科内人员物品或药品打开后使用时间、有效期、签名等内容的培训
5.分管组长分别对所管低年资护士进行化疗药物知识的培训及考核预期目标
1.冰箱登记账务相符、标识清楚
2.科内所有人员均知晓冰箱温度异常处理流程
3.全科护士均知晓药物贮藏区的温湿度,温湿度均正常,登记完整
4.物品或药品打开后的有效期、签名、时间等均知晓,打开后的签名、有效时间等规范
5.低年资护士对病区常用化疗药物的作用、副作用及注意事项均掌握效果评价
1.检查冰箱登记账务相符、标识清楚
2.抽查科内5名护理人员均能正确说出冰箱温度异常的处理流程
3.询问2名护士均知晓药物贮藏区的温湿度;抽查温湿度均在正常范围,登记完整
4.检查科室内药品或物品均有打开时间、有效期、签名,考核科内人员关于这类物品或药品打开后的签名、时间等知识均知晓
5.考核科内3个低年资护士,其中有1名护理人员回答不完善(伯尔定的注意事项)第4页共55页
四、设施管理与员工素质存在问题
1.1-22号血糖仪未检测
2.16床、22床床头柜东西乱发,陪客椅白天未拉起来
3.开水箱上有病人饭盒原因分析
1.1-8班人员未正确认识慎独在护理工作中的重要性,未按规定做好血糖仪的检测及记录
2.入院宣教力度不够,病人及家属未正确认识保持病区环境安静整洁的重要性,晨间护理不到位
3.食堂有微波炉加热食物,护士未做宣教,对于少数没陪护人员的患者,护理人员因工作忙无法帮忙对其食物进行加热整改措施
1.护理人员须养成慎独习惯,血糖仪需每天检测,保证正常使用,并做好记录
2.加强入院宣教的力度,让病人及家属知晓安静整洁的环境才能让病人好好休息,以加速疾病的康复,晨间护理及巡视病房时加以提醒,保持病房整洁
3.所有护理人员必须对新入院病人进行食物加热事宜的宣教,对食物长期加热所导致的食物变性可能会致癌的危害告知患者及家属,在开水炉上放置“禁止放置”的标识预期目标
1.血糖仪性能完好,每天均有检测记录
2.病房环境整洁,达到管理要求
3.所有患者及家属均知晓本院食物加热的场所,开水炉上无食物盒放置效果评价
1.检查血糖仪性能完好,每天均有检测记录
2.病房环境整洁,达到管理要求第5页共55页
3.询问病区26名患者及24名家属均知晓食物加热场所,开水炉上无食物盒放置
五、患者和家属的权利、患者服务存在问题
1.3床病情及诊疗计划不了解杨琴
2.压疮分期及处理方法回答不完整姚琴、方婷原因分析
1.年轻护士专业知识及业务能力不够,对应掌握的病情不关注
2.业务能力只限于对妇科常见疾病的了解,对特殊病人及重病人诊疗计划不了解
3.个别护士对压疮管理制度及其相关知识掌握不全,在临床护理工作中碰到较少,对其真正落实的意义不够重视,印象不够深刻整改措施
1.年轻护理人员平时加强自身理论修养
2.护士长及高年资护士注重对她们业务能力的培养,可采取个案式的讲解,包括该病人病情观察当中所应关注的重点、诊疗计划以及常规以外的护理等等,通过不断的积累,使业务能力全面提升
3.每月对全科人员进行核心制度特别是压疮管理制度知识加强培训及考核,分层培训老师对所管护士进行不定期抽问,督促其主动学习的自觉性预期目标
1.全科人员对分管病人的病情及诊疗计划均掌握和了解
2.科内所有人员掌握压疮管理制度及其相关知识,并切实的落实于临床护理中效果评价
1.抽查科内3名护士对病情的掌握程度较好,诊疗计划回答基本完整第6页共55页
2.抽查5名护理人员,有4名均能正确回答压疮管理制度内容及其相关知识二月份
一、患者安全国际目标存在问题
1.危急值登记本8床陈通萍hb两次危急值登记未写处理结果
2.口头医嘱执行流程孟月华未执行readback程序
3.查看1支催产素针未贴高危标识原因分析
1.对低年资护士“口头医嘱模拟演练”培训不到位,个别护士对“危急值接获流程”和“口头医嘱模拟演练”相关知识的学习主动性不够
2.护士长对科内人员高危药品复训力度不够,对低年资护士的考核力度不够,对高危药物的安全使用意识不够重视整改措施
1.加强口头医嘱模拟演练、危急值接获流程及高危药品知识的培训及考核
2.护士长及主管护师不定期对科内护士进行抽问,以督促大家主动学习预期目标
1.护士对危急值接获流程及口头医嘱执行流程均知晓
2.护士对病区的高危药品均知晓,高危药品标识黏贴完整效果评价
1.抽查2名护士对病区的高危药品均知晓,口头医嘱执行流程回答正确,危急值接获流程知识均回答完整,查看危急值登记本登记内容完整
2.病区所有高危药物均有警示标识
二、可及和连贯的患者服务、患者评估、健康教育存在问题第7页共55页
1.37床郑惠利术前饮食不知晓
2.36床冯阿文药物作用不知晓;33床、39床无清宫术后健康教育
3.43床无化疗相关知识宣教;8床无贫血相关知识宣教原因分析
1.医惠系统后每份病历都需评估,繁忙时容易漏评估,年轻的分管护士对特殊病人的病情掌握不全面,宣教后未及时记录
2.部分护士对患者的健康教育不够重视,缺乏健康教育技巧,健康资料发放不到位整改措施
1.加强年轻护士的专科知识培训,下午分管病人的护士对所管病人病历的各项记录检查一遍,特别是重点病人的健康宣教记录
2.责任组长对分管床位的责任护士的健康教育效果进行评价并指导责任护士的健康教育效果进行评价并指导
3.请科内有经验的老师分享其健康教育的技巧进行评价并指导预期目标
1.患者家属知晓健康教育内容,宣教到位,记录完整效果评价
1.抽查5名患者患者及家属均知晓健康教育内容
2.抽查5份病历健康宣教有,记录完整
三、药物管理、院感防控存在问题
1.冰箱温度异常处理流程孟月华回答不全
2.麻醉药品取用及残余量处置流程方婷回答不全
3.力蜚能的不良反应、注意事项杨琴、孟月华回答不全第8页共55页
4.药物不良反应报告流程及意外情况的处理方婷回答不完整原因分析
1.年轻护士对冰箱温度异常处理流程及病区常用药物的知识掌握不全,对相关知识的学习主动性不够
2.病区麻醉针剂使用较少,对麻醉药取用及余量的处置培训不到位
3.对药物不良反应报告流程及意外情况处理知识的培训不够,低年资护士对其相关知识掌握不全面整改措施
1.每月进行对冰箱温度异常处理流程、药物不良反应报告流程及意外情况处理知识的复训,并不定期进行抽查;组织学习常用药物的相关知识,分管组长分别对所管低年资护士进行常用药物知识的提问,并督促其学习及了解掌握的程度2立即加强科内人员对麻醉药取用及余量处理的培训,并进行查问预期目标
1.科内所有人员均知晓冰箱温度异常处理流程
2.科内所有人员均知晓麻醉药取用及余量的处理
3.低年资护士对病区常用药物的作用、副作用及注意事项均掌握
4.科内所有人员均知晓药物不良反应报告流程及意外情况处理知识效果评价
1.抽查科内5名护理人员均能正确说出冰箱温度异常的处理流程
2.考核科内所有人员均知晓麻醉药取用及余量的处理规范
3.考核科内5名护士,对病区常用药物的作用、副作用及注意事项均掌握第9页共55页
4.抽查科内3名护理人员对药物不良反应报告流程及意外情况的处理,其中有1人有2点内容不知
四、设施管理与员工素质存在问题
1.气压治疗仪清洁消毒方法孟月华不知晓
2.20床、5床床头柜物品乱放,不整洁;公共女厕所有异味原因分析
1.仪器清洁、消毒方法培训落实不到位
2.入院宣教力度不够,病人及家属未正确认识保持病区环境安静整洁的重要性
3.晨间护理不到位;
4.病区打扫的阿姨未及时打扫女厕所整改措施
1.加强新护士、轮转护士对科内仪器设备清洁、消毒方法的培训,护士长加强考核力度
2.加强入院宣教的力度,让病人及家属知晓安静整洁的环境才能让病人好好休息,以加速疾病的康复;晨间护理及巡视病房时加以提醒,保持病房整洁
3.告知病区阿姨需认真打扫厕所预期目标
1.所有护士均知晓仪器设备清洁、消毒方法,并能认真落实
2.病房环境整洁,达到管理要求;
3.厕所清洁无异味效果评价
1.询问2名护士气压治疗仪、除颤仪、监护仪的清洁、消毒方法,均回答完整
2.病房环境整洁,达到管理要求
3.厕所清洁无异味第10页共55页
五、患者和家属的权利、患者服务存在问题
1.23床、53床床单位有污迹
2.2床、8床病历压疮预防措施无记录
3.输血相关制度孟月华、孙小燕回答不完整原因分析
1.护理人员对晨间护理的概念及要求认识不够,责任感不强,晨间护理不够仔细
2.个别护士对压疮管理制度及其相关知识掌握不全,在临床护理中未真正落实到实处
3.近期输血相关制度复训不到位,部分护士对输血相关知识掌握不够整改措施
1.全科护理人员应加强对晨间护理的专业学习,重新巩固晨间护理的内容及要求,加强责任感
2.晨间护理需认真仔细
3.再次组织科内所有人员学习压疮管理制度及其相关知识,并了解其在临床护理中真正落实的意义
4.加强输血相关制度的学习,有输血操作时进行实地考核预期目标
1.床单位整洁,无污渍、血迹
2.科内所有人员掌握压疮管理制度及其相关知识,并切实有效的落实于临床护理中
3.全科人员对输血相关制度均掌握效果评价
1.抽查5名一级护理患者床单位整洁,无污渍、血迹
2.抽查5份病历压疮评估内容及预防措施正确,记录完整
3.询问科内2名士对输血相关制度回答正确第11页共55页三月份
一、患者安全国际目标存在问题
1.21床王金英未佩戴腕带
2.5床氯化钾针10ml加入液体静滴未双人核对
3.治疗室擦手纸无
4.16床无痛清宫后麻醉止痛剂未评原因分析
1.年轻护士对核心制度落实的意义不够重视,入院时对病人腕带佩戴的作用及意义宣教力度不够
2.科内人员对高危药品使用时注意事项掌握不全面,对高危药物的安全使用意识不够重视
3.部分护士使用完擦手纸后未及时补充
4.个别护士对坠床/跌倒相关知识掌握不全面,病情改变时未及时评分整改措施
1.对全科人员进行核心制度特别是腕带识别管理制度、坠床/跌倒、高危药品使用等知识加强培训及考核
2.民主生活会强调擦手纸用完请及时补充预期目标
1.腕带佩戴率100%,腕带作用宣教到位
2.护士对病区的高危药品均知晓,高危药物使用双人核对,夜间双重核对
3.治疗室擦手纸备用充足
4.全科人员均能掌握坠床/跌倒相关知识,跌倒评分与病情相符效果评价
1.抽查5名患者腕带佩戴好,腕带作用均知晓
2.抽查两名护士高危药品及使用注意事项均知晓第12页共55页
3.治疗室擦手纸备用充足
4.抽查5份病历跌倒评分与病情相符
二、可及和连贯的患者服务、患者评估、健康教育存在问题
1.疼痛评估工具杨琴不正确
2.使用pca患者的评估时间及其主要不良反应孟月华掌握不全原因分析
1.科内人员对疼痛护理评估的知识掌握不够,未正确使用评估工具,思想上不够重视
2.年轻护士对pcia主要不良反应培训后的知识未加以学习,掌握不全面整改措施
1.对全科护理人员进行疼痛相关知识加强复训并不定期抽查,临床护理中正确使用疼痛评估工具进行评估
2.组织学习pca的评估时间及主要不良反应,并加强对使用pca患者家属的宣教预期目标
1.全科护理人员掌握疼痛相关知识,工作中正确使用评估工具
2.科内护士均知晓pcia的主要不良反应及评估时间效果评价
1.抽问2名护理人员均掌握疼痛相关知识,抽查3名病人疼痛评分尺使用正确、健康教育内容了解
2.抽查3名护士均知晓pcia的主要不良反应及评估时间
三、药物管理、院感防控存在问题
1.氨甲环酸针已取消备用,但药物登记本上仍在记录
2.后组病区的被服车不整洁,使用过的衣服放在车盖上原因分析第13页共55页
1.科内各班人员未严格按药物登记本进行清点药品,记录时不仔细,工作责任感不强
2.新病人入院时宣教不到位,对更换后的被服未按规定放置及被服车、污物桶需加盖的意识淡薄整改措施
1.加强工作责任心,各班人员严格按药物登记本进行清点药品,并认真记录
2.护士长加强对科内人员的医疗废物处置及被服类处置知识的讲解,并不定期督促检查,提高科内人员的院感意识预期目标
1.备用药品账务相符,登记完整
2.医疗废物及被服类用后处置正确,被服衣物均放入被服车内,盖子盖好
3.科内护理人员院感意识提高明显效果评价
1.备用药品账务相符,登记完整
2.医疗废物及被服类用后处置规范
3.不定期检查被服衣物均放入被服车内,被服车及污物桶盖子盖好
4.科内护理人员院感意识提高明显
四、设施管理与员工素质存在问题
1.心电监护操作不熟练孟月华
2.11床孩子9月大没陪客带,晚上哭闹
3.灭火器操作不熟练杨琴原因分析
1.仪器培训考核力度不够,个别护士主动学习积极性不高
2.入院宣教力度不够,病人及家属未正确认识保持病区环境安静整洁的重要性第14页共55页
3.火灾应急流程培训力度不够,个别人员未引起重视整改措施
1.加强仪器的培训考核力度,提高护士主动学习的意识
2.加强入院宣教的力度,让病人及家属知晓环境安静整洁的重要性
3.每月组织应急流程的培训,灭火器进行现场操作演练,分层培训上级护士按要求对所管护士进行严格考核预期目标
1.科内人员熟练掌握本科室仪器设备操作流程
2.病区环境安静,无噪音
3.每位护理人员均知晓火灾的应急流程及灭火器的操作使用效果评价
1.不定期考核科内人员仪器设备的操作,均能熟练完成
2.病区环境安静,无噪音
3.询问2位护士均知晓火灾应急流程,考核2名护士灭火器操作使用熟练
五、患者和家属的权利、患者服务存在问题
1.23床、18床护理级别与床头卡不符
2.盆腔炎护理常规方婷回答不正确
3.模拟约束病人护理富湘莹约束开始无记录原因分析
1.个别护士对病人的病情及护理级别制度掌握不全或工作繁忙时未及时更改床头卡
2.年轻护士业务能力不够,对妇科护理常规掌握不全面
3.病区无约束病人,该方面知识的培训有所欠缺,实际操作少,知识易遗忘整改措施第15页共55页
1.年轻护理人员平时加强妇科理论知识及护理级别制度的学习,努力提高自身的业务水平,掌握患者病情,医生开出医嘱后及时更改床头卡
2.护士长每月对科室人员,尤其是轮转护士、低年资护士进行妇科护理常规知识进行考核
3.护士长对科内人员进行约束护理知识的培训,平时不定期进行提问,以加深印象预期目标
1.病人床头卡级别护理与病情相符
2.科内所有人员均掌握妇科疾病护理常规
3.科内护士对约束相关护理知识均掌握效果评价
1.查看5名病人床头卡级别护理与病情相符
2.抽查科内2名护士盆腔炎、子宫切除术后护理常规回答完整
3.抽查科内2名护士对约束护理知识的掌握情况,均回答正确四月份
一、患者安全国际目标存在问题
1.肌注盒内催产素2支未贴高危标识
2.洗手液未注明打开时间
3.17床手术患者拔除导尿管后已下床床尾无“跌倒”警示标识;高危坠床/跌倒患者告知书告知人未签名及时间原因分析
1.护士长对科内人员高危药品复训力度不够,对低年资护士的考核力度不够,对高危药物的安全使用意识不够重视
2.个别护士发现手消毒剂用完后未及时更换,责任心不强第16页共55页
3.科内人员对坠床/跌倒相关知识掌握欠缺,评分更改后警示标识的更改意识欠缺,未引起重视,告知相关注意事项后未及时签名及时间整改措施
1.对全科人员进行核心制度特别是高危药品、坠床/跌倒等知识加强培训及考核,特别是年轻护理人员
2.提高护士的工作责任心,加强院感意识,发现手消毒剂用完及时更换,打开及时注明开启时间并签名
3.民主生活会再次强调各项制度落实的意义,做好病人的宣教预期目标
1.护士对病区的高危药品均知晓,高危药物均有警示标识
2.病区内手消毒剂放置合理,均有打开时间,无空瓶,无过期
3.全科人员均能掌握跌倒后处理流程,跌倒评分与病情相符,警示标识正确,告知书无漏项效果评价
1.抽查2名护士对病区的高危药品均知晓,高危药物均有警示标识
2.病区内手消毒剂放置合理,均有打开时间,无空瓶,无过期
3.抽查2位护理人员对坠床/跌倒处理流程回答完整,抽查2名患者跌倒评分与病情相符,警示标识正确,告知书无漏项
二、可及和连贯的患者服务、患者评估、健康教育存在问题
1.29床入院评估单排尿项漏评估
2.8床口服降压药跌倒评分漏评估
3.查看5份病历有2份病历5-1班手术患者疼痛评分漏评估原因分析第17页共55页
1.医惠系统入院评估单上各项内容设置较紧凑,评估时未逐项询问评估
2.年轻的分管护士对特殊病人的病情掌握不全面,医惠系统后每份病历都需评估,繁忙时容易漏评估
3.当班护士对手术病人48h内疼痛需班班评估未予重视,特别是晚上回来的手术病人,术后2天的5-1班极易漏评整改措施
1.接待者按入院评估单内容逐项询问、评估,填写后查看有无遗漏
2.加强年轻护士的专科知识培训,下午分管病人的护士对所管病人病历的各项记录逐一检查一遍
3.对手术病人48h内班班评估需重视,当班时对自己所管病人的病情熟悉,对所需要评估的病人及时评估疼痛并予以记录,晚上回来的病人术后2天组长班与5-1班交接,防止遗漏预期目标
1.入院评估单上各项内容评估无遗漏
2.有特殊用药患者跌倒评分评估及时,记录完整
3.手术病人48h内疼痛评分正确效果评价
1.抽查5份病历,入院评估内容均完整,跌倒评分正确,与病情相符
2.抽查5份病历手术病人48h内疼痛评估均能班班评估,且评分符合病人病情
三、药物管理、院感防控存在问题
1.冰箱异常处理流程陶健敏回答正确、杨琴回答不全
2.查看1瓶灭菌注射用水、2瓶碘伏液开启无开瓶时间第18页共55页
3.5床患者5%葡萄糖氯化钠液氯化钾针10ml加药后无配置时间原因分析
1.对冰箱温度异常处理流程的复训力度仍不够,个别护士对所学知识不加以复习,容易遗忘
2.个别护士工作责任心不够,无菌意识不强,无菌溶液打开后及加药后未及时签名及时间,而有时工作繁忙更易遗忘整改措施
1.再次进行冰箱温度异常处理流程的培训,并不定期进行抽查
2.再次强调无菌溶液打开后、药液配置后均应及时签名及时间,护士长加强检查力度预期目标
1.科内所有人员均知晓冰箱温度异常处理流程
2.所有无菌溶液打开均有开瓶时间及签名
3.所有液体药物配置后均有配置时间及签名效果评价
1.抽查科内3名低年资护士均能正确说出冰箱温度异常的处理流程
2.不定期抽查所有无菌溶液均有开瓶时间及签名、所有液体药物配置后均有配置时间及签名
四、设施管理与员工素质存在问题
1.心电监护仪操作不熟练孟月华
2.29床、36床、53床床头柜及电视柜台面上外卖单多,放置凌乱原因分析
1.仪器培训考核力度不够,个别护士主动学习积极性不高
2.外卖单发放人员太多,发放频繁,工作繁忙时护士无暇顾及,来不及劝阻
3.晨间护理不到位,未及时清理干净整改措施第19页共55页
1.加强仪器的培训考核力度,提高护士主动学习的意识
2.护士碰到发放外卖单人员及时劝阻,将意见反馈给领导,建议医院加强针对性的管理,提高病房安全意识及病人满意度
3.晨间护理及巡视病房时加以劝阻,及时清理,保持病房整洁预期目标
1.科内人员熟练掌握本科室仪器设备操作流程
2.病房环境整洁,达到管理要求效果评价
1.不定期考核科内人员仪器设备的操作,均能熟练完成
2.通过整改,本周病房外卖单发放情况已有所改善,病房环境较整洁
五、患者和家属的权利、患者服务存在问题
1.18床、53床、57床新病人手指指甲长、指甲油未去除
2.输血相关制度孟月华回答不完整原因分析
1.新病人入院未及时查看指甲,特别是夜间及急诊病人,住院时间较长的病人也未检查指甲
2.近期输血操作少,个别护士对输血相关知识掌握不够,容易遗忘整改措施
1.做好新病人的卫生处置工作,责任护士巡视病房时检查病人的卫生情况,及时修剪指甲
2.病人涂指甲油或做美甲的较多,入院后指导病人至少清理一两个指甲,特别是需要手术的病人,以防血氧饱和度识别不出
3.组织学习输血相关知识,不定期进行提问或模拟考核,有输血操作时让轮转护士及年轻护士进行实地考核预期目标第20页共55页
1.病区内病人指甲均已修剪,个别病人指甲油及美甲均去除,不影响血氧饱和度监测
2.全科人员对输血相关知识均掌握,碰到输血反应处理正确效果评价
1.不定期检查病区内病人指甲均已修剪,个别病人指甲油及美甲均去除
2.全科人员对输血相关知识均掌握,模拟输血过程回答完整五月份
一、患者安全国际目标存在问题
1.32床庄菊两次hb危急53g/l,59g/l有3处未登记完整
2.查看备用药物催产素盒内有一支未贴高危标识(红色小三角)原因分析
1.危急值记录时不注意细节,记录少单位,少处理措施
2.药房发药到科室,科内人员将药物放入备用抽屉时马虎,漏贴高危警示标识整改措施
1.每月于晨会时对全科人员进行危急值及其接获流程的培训及考核
2.讲解登记本记录及护理记录的要求,罗列记录不规范处以引起重视
3.所有人员熟悉科内所使用的高危药品,树立高危药品必贴高危标识的意识,专管人员和护士长不定时查看,反复督促大家按规定执行预期目标
1.全科人员均掌握危急值及其接获流程
2.登记本及护理记录记录规范第21页共55页
3.高危药品高危警示标识好效果评价
1.查看2周危急值登记本记录及护理记录未发现有记录不符合情况
2.查看2周高危药品的高危标识均完好
二、可及和连贯的患者服务、患者评估、健康教育存在问题
1.本月有2位患者(抑郁症、精分症)有评估且正确,但对家属要求未评估
2.术后病人疼痛评估工具选择错误孟月华
3.有2份病历特殊检查(胃肠镜、核磁共振)无健康宣教记录原因分析
1.平时工作繁忙,对特殊病人的健康宣教落实到位,但容易忽略对家属的要求
2.科内人员对常用疼痛评估工具及评估方法的知识掌握不够,未正确使用评估工具,思想上不够重视
3.年轻的分管护士对病人的特殊检查掌握不全面,宣教后未及时记录整改措施
1.加强对特殊病人的病情管理,需特别注重家属及家庭方面对病人的关心及心理支持
2.全科护理人员进行常用疼痛评估工具及评估方法的培训并不定期抽查及考核
3.科内护理人员需提高工作责任心,认真尽职,掌握病人的病情及相关检查,做好病人的健康宣教,并及时记录预期目标
1.分管护士掌握相关病人的病情及诊疗计划,了解病人的心理活动及家属的支持情况第22页共55页
2.科内人员均掌握疼痛相关知识,使用疼痛评估工具正确评估及记录
3.病区内患者的健康宣教到位,宣教记录完整效果评价
1.询问两名护士掌握所管病人的病情及诊疗计划,了解病人的心理活动及家属的支持情况等
2.抽查科内2名护理人员均能说出常用疼痛评估工具及评估方法
3.抽查5份病历健康宣教内容记录完整,特殊检查有宣教记录
三、药物管理、院感防控存在问题
1.冰箱每月除霜未记录1次
2.冰箱冷藏药物登记本漏登记3处
3.污物间垃圾过多原因分析
1.冰箱专管人员除霜后未及时记录
2.冰箱内储存药物未认真清点,已经用完的药物下一班登记本未及时更改
3.病区阿姨院感意识薄弱,对医用废物及生活垃圾的处理不及时
4.科内护士看见医疗废物桶及垃圾桶超过3/4时,未及时通知阿姨清理整改措施
1.冰箱每月除霜后及时记录
2.严格执行交接班制度,认真清点物品及药品,并做好登记
3.护士长通知病区阿姨每天下班前检查各医疗废物桶及生活垃圾桶,及时清理预期目标第23页共55页
1.冰箱每月除霜有记录,温度正常,冰箱登记账务相符、标识清楚
2.病区内各污物桶清理及时,桶盖加盖完好效果评价
1.抽查冰箱每月除霜有记录,温度正常,冰箱登记账务相符、标识清楚
2.抽查病区内各污物桶清理及时,桶盖加盖完好
四、设施管理与员工素质存在问题
1.除颤仪操作孟月华不熟练
2.治疗盘污物杯不干净,治疗室台面不整洁
3.有害化学物品溢出处理流程杨琴回答不完整原因分析
1.平时工作中除颤仪未使用过,仪器培训考核后操作流程易遗忘,而个别护士主动学习积极性又不高
2.个别护士无菌及院感意识不强,操作后未及时整理治疗盘及擦拭治疗室台面
3.科内有害化学物品使用较少,溢出处理流程掌握不全面整改措施
1.加强新仪器的培训力度,提高护士主动学习的意识,工作空闲时进行模拟演练
2.加强科内人员的无菌及院感意识,每一次使用输液盘后,及时整理、清洗各物件,并予以添置,认真擦拭治疗室台面
3.护士长加强仪器设备管理制度、有害化学物质知识及溢出处理流程的培训,并对每一位人员进行考核预期目标
1.科内人员熟练掌握本科室仪器设备操作流程
2.治疗盘及治疗室台面整洁,无污垢第24页共55页
3.所有人员均知晓科内有关有害化学物质的管理规范及溢出的处理流程效果评价
1.不定期考核科内人员仪器设备的操作,均能熟练完成
2.追踪检查治疗盘及治疗室台面的整洁度好
3.抽查5名护士均知晓科内有关有害化学物质的管理规范及溢出的处理流程
五、患者和家属的权利、患者服务存在问题
1.2床、16床、23床床单位有血迹
2.输血查对内容方婷少回答3项
3.3床杨琴输血开始15分钟漏记录体温原因分析
1.护理人员晨间护理不够仔细,未及时更换
2.年轻护士对输血相关制度培训后未加以学习,对输血相关知识掌握不够全面,实际操作时易遗忘整改措施
1.全科护理人员应加强对晨间护理的专业学习,重新巩固晨间护理的内容及要求,加强责任感
2.护士长每月对科室人员,尤其是轮转护士、低年资护士进行输血制度知识的考核,有输血操作时进行现场的讲解,以加深印象预期目标
1.科内床单位整洁,无污渍、血迹
2.全科人员均掌握输血相关知识效果评价
1.抽查科内床单位整洁,无污渍、血迹
2.考核科内2名低年资对输血制度的掌握情况均回答正确第二篇科室医疗质量安全管理与持续改进工作记录临床科室医疗质量安全管理与持续改进第25页共55页工作记录科室年度丹棱县人民医院质量安全服务管理绩效2/70科室质量与安全管理小组管理办法为进一步加强对临床、医技科室及护理单元的质量与安全管理,逐步规范并完善临床、医技科室及护理单元质量与安全管理长效机制,充分发挥质量与安全管理小组对医疗、护理质量的督导作用,实现质量管理部门与临床一线之间质量与安全信息的有效传递和沟通,全面提升临床、医技科室及护理单元(以下统称为“科室”)的质量管理水平和管理力度,制定本办法
一、适用范围本办法适用于全院各临床、医技科室和护理单元
二、科室质量与安全管理小组成员组成科室设立质量与安全管理小组科室主任(护士长)为本科室质量管理第一责任人,担任本科室质量与安全管理小组组长,科室副主任(副护士长)、医疗组组长、科室质量与安全管理联络员及其他具备质量管理能力且责任心强的科室成员,二级专项质量与安全管理组组长等组成本科室质量与安全管理小组,成员人数视科室具体情况自行确定科室质量与安全管理小组可下设二级专项质量与安全管理组织,内容包括
(一)临床科室病案质量管理组、医院感染管理组、临床路径管理组、单病种管理组、合理用药(检查)管理组、“三基三严”培训考核管理组、医疗安全(不良)事件管理组等;
(二)护理单元整体护理组、病房管理组、护理文书组、护理操作组、消毒隔离组、护理服务组、护理急救组等;第26页共55页
(三)医技科室“三基三严”培训考核管理组、不良事件管理组、急危重症患者的管理组等其他专业性二级质量与安全管理组织由各科室根据本科室实际和质量与安全管理重点内容自行确定设立,成员及负责人由科室主任、护士长选定,成员人数视科室具体情况自行确定
三、科室质量与安全管理小组工作职责
(一)在医院质量与安全管理委员会、各质量与安全管理小组和相关职能部门的指导下,全面负责本科室的医疗、护理质量与安全管理工作,对本科室医疗和护理质量进行实时监控
(二)根据医院质量与安全管理要求,结合本科室的质量管理特点,制定、形成本科室质量与安全管理目标、小组年度活动计划和年终总结,制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实
(三)每月至少组织二次科室质量与安全管理小组活动,全面3/70排查和梳理科室质量与安全隐患,查找质量与安全管理漏洞、薄弱环节和缺陷;检查本科室诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况,对存在的问题提出整改意见,根据检查情况确定科室工作人员的奖惩,实现科室质量的持续改进
(四)根据《昌邑市人民医院质量安全管理持续改进方案》下达的质量管理目标,收集、整理和分析科室质量与安全管理相关指标与数据,并能够熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法与工具进行科室质量管理第27页共55页
(五)认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求,及时通报医院质量管理信息,严格执行各项规章制度、诊疗规范,提高医疗质量,保障医疗安全
(六)贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制度,对科室医护人员进行医疗质量与安全教育,提高医护人员的医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力
(七)每月由科室主任(护士长)主持召开科室质量与安全管理活动反馈会议,分析探讨科室医疗质量状况、存在问题以及改进措施,并做好会议记录
(八)科室质量与安全管理小组活动情况每月上报相关职能部门
四、科室质量与安全管理小组活动内容及要求
(一)活动的时限科室质量与安全管理小组除对科室的质量与安全实行日常管理外,每月至少组织两次质量与安全管理活动
(二)活动的形式采取现场检查评估、查阅病历、抽查追踪、访视病人等方式开展活动
1.临床科室病案质量管理、医院感染管理、临床路径管理、单病种管理、合理用药(检查)管理、“三基三严”培训考核管理、医疗安全(不良)事件管理;出院病人、在院病人、死亡病人的质量与安全管理,各类技术准入、人员资质准入管理,急危重症患者的管理,围手术期的管理,患者安全目标的管理,大额医疗费用患者的管理,住院超30天以及出院两周和30天内再入院患者的管理等质量与安全内容第28页共55页
2.护理单元护理服务的管理,出院病人、在院病人、死亡病人的质量与安全管理,各类技术准入、人员资质准入管理,急危重症患者的管理,围手术期的管理,患者安全目标的管理,医院感染管理,护理文书管理,临床路径管理,单病种管理,整体护理管理,“三基三严”培训考核管理,医疗安全(不良)事件管理等质量4/70与安全内容
3.医技科室患者安全目标的管理,急危重症患者的管理,临床药师用药指导管理,危急值管理,大型检查阳性率、检验标本的采集管理,患者安全、隐私、防护管理,输血与药物不良反应管理,“三基三严”培训考核管理,不良事件管理等内容
4.其他其它内容由临床、医技科室、护理单元根据本科室实际和质量与安全管理重点内容自行确定
五、活动记录及上报要求科室质量与安全管理小组认真记录每月活动情况,并对上月活动中存在问题和职能部门检查反馈问题的整改情况作出有效果评价,充分体现质量与安全的持续改进每月3日前各科室将上月质量与安全管理小组活动情况上报主管职能部门
六、科室质量与安全管理小组活动要求
1、活动时间定期活动每月25日至30日之间常规活动随时进行
2、活动频次每月由科室主任组织至少开展一次活动,并主持召开活动情况总结反馈会,必要时分管领导和有关职能科室参加
七、科室质量与安全管理小组活动内容
1、运行病历专项质量检查情况第29页共55页
2、抗生素应用的相关分析和统计数据
3、科室不良事件的统计与分析
4、住院危重患者抢救成功率的统计与分析
5、核心医疗制度专项检查情况
6、科室平均住院日及住院费用统计及分析
7、非计划再次手术统计及分析
8、术前平均住院日统计和分析
9、三级医师授权执行情况的调整与分析
10、患者十大安全目标的检查情况
11、院感相关指标的监测和分析
12、住院超30天以及出院两周和30天内再入院患者分析
13、年度工作总结和下一年度工作计划
14、职能部门或上级卫生行政部门质量检查反馈的问题分析、整改及改进效果评估(注各科室质量与安全管理小组活动由以上内容中任选不少于3项,结合本科室工作实际,作为每月开展的活动内容)每月必须开展的内容
(1)运行病历质量综合检查每月至少5/70开展一次,每个医疗组至少抽取5份以上运行病历或抽取科室内每位医师3份以上运行病历,按照《昌邑市人民医院住院病历质量评价标准》,全面检查运行病历的书写质量、各种签字是否及时、各种知情同意书是否及时签订以及各项核心制度的落实情况等内容,并对每一份运行病历的质量形成总结性评价或点评
(2)运行病历质量日常检查病历质控员不定时随机检查运行病历质量,记录病历质量检查记录表,并督查整改情况,纳入每月科室质量检查反馈
(3)核心第30页共55页制度执行情况重点开展的内容抗生素的合理应用分析、急危重症患者的管理、围手术期的管理、患者十大安全目标的落实、大额医疗费用患者的管理和住院超30天患者的管理等内容定期开展的内容
(1)各类统计指标的分析参照《昌邑市人民医院质量安全管理持续改进方案》,每季度开展一次如住院重点疾病的总例数、死亡例数;两周与一个月内再住院例数;非计划再次手术例数;患者安全类指标;单病种质量监测指标;合理用药监测指标;医院感染控制质量监测指标等内容重点统计指标的分析要明确到个人
(2)各类技术准入、人员资质准入等重点环节,参照相关准入管理办法,定期开展分析(注定期开展活动内容及活动频次,参照医院等级评审标准第四章相关要求进行)
八、质量与安全管理小组活动记录标准模板质量与安全管理小组活动记录使用医院制定的标准模板各科室在开展活动的过程中,可根据科室实际活动内容,增加相关记录
九、其他事项科室质量与安全管理小组活动,是做好科室管理工作最重要的环节,各科室主任须高度重视此项工作,每月定期组织科室成员开展相应的活动,认真排查、分析、总结存在的问题,并有针对性的制定措施,整改提高,并与综合质量目标管理相挂钩,持续加强科室规范化管理,提高医疗质量、保障医疗安全,并形成长效机制6/70科室质量与安全管理体系管理小组名称科室质量与安全管理小组组长成员第31页共55页二级管理小组名称组长成员二级管理小组名称组长成员二级管理小组名称组长成员二级管理小组名称组长成员7/70质量与安全管理目标8/70年度医疗质量安全管理与持续改进工作总结9/7010/70总结人总结时间科主任审核11/70科室第一季度质量与安全管理工作计划和月安排内容执行情况1月2月3月12/70科室第二季度质量与安全管理工作计划和月安排内容执行情况4月5月6月13/70科室第三季度质量与安全管理工作和月安排内容执行情况7月8月9月14/70第32页共55页科室第四季度质量与安全管理工作计划和月安排内容执行情况10月11月12月15/70质量与安全管理小组工作记录(月)活动主题
1、分析上次整改措施落实情况、评估整改第次时间月日地点主持人参加人员(签名)效果,找出遗留问题;
2、
一、上次整改措施落实情况及整改效果遗留问题及根本原因分析
二、本次活动发现的缺陷及根本原因分析
三、针对性的改进措施及整改目标主持人审核记录人
四、落实改进措施【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】16/70质量与安全管理小组工作记录(月)活动主题
1、分析上次整改措施落实情况、评估整改第次时间月日地点主持人参加人员(签名)效果,找出遗留问题;
2、
一、上次整改措施落实情况及整改效果遗留问题及根本原因分析第33页共55页
二、本次活动发现的缺陷及根本原因分析
三、针对性的改进措施及整改目标主持人审核记录人
四、落实改进措施【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】17/70质量与安全管理小组工作记录(月)活动主题
1、分析上次整改措施落实情况、评估整改第次时间月日地点主持人参加人员(签名)效果,找出遗留问题;
2、
一、上次整改措施落实情况及整改效果遗留问题及根本原因分析
二、本次活动发现的缺陷及根本原因分析
三、针对性的改进措施及整改目标主持人审核记录人
四、落实改进措施【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】18/70质量与安全管理小组工作记录(月)活动主题
1、分析上次整改措施落实情况、评估整改第次时间月日地点主持人参加人员(签名)效果,找出遗留问题;
2、第34页共55页
一、上次整改措施落实情况及整改效果遗留问题及根本原因分析
二、本次活动发现的缺陷及根本原因分析
三、针对性的改进措施及整改目标主持人审核记录人
四、落实改进措施【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】19/70质量与安全管理小组工作记录(月)活动主题
1、分析上次整改措施落实情况、评估整改第次时间月日地点主持人参加人员(签名)效果,找出遗留问题;
2、
一、上次整改措施落实情况及整改效果遗留问题及根本原因分析
二、本次活动发现的缺陷及根本原因分析
三、针对性的改进措施及整改目标主持人审核记录人
四、落实改进措施【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】20/70质量与安全管理小组工作记录(月)活动主题
1、分析上次整改措施落实情况、评估整改第次时间月日地点主持人参加人员(签名)第35页共55页效果,找出遗留问题;
2、
一、上次整改措施落实情况及整改效果遗留问题及根本原因分析
二、本次活动发现的缺陷及根本原因分析
三、针对性的改进措施及整改目标主持人审核记录人
四、落实改进措施【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】21/70第一季度医疗质量安全管理与持续改进22/70工作总结科主任审核总结人总结时间月日23/70质量与安全管理小组工作记录(月)活动主题
1、分析上次整改措施落实情况、评估整改第次时间月日地点主持人参加人员(签名)效果,找出遗留问题;
2、
一、上次整改措施落实情况及整改效果遗留问题及根本原因分析
二、本次活动发现的缺陷及根本原因分析
三、针对性的改进措施及整改目标主持人审核记录人
四、落实改进措施【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】第36页共55页24/70质量与安全管理小组工作记录(月)活动主题
1、分析上次整改措施落实情况、评估整改第次时间月日地点主持人参加人员(签名)效果,找出遗留问题;
2、
一、上次整改措施落实情况及整改效果遗留问题及根本原因分析
二、本次活动发现的缺陷及根本原因分析
三、针对性的改进措施及整改目标主持人审核记录人
四、落实改进措施【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】25/70质量与安全管理小组工作记录(月)第次时间月日地点主持人参加人员(签名)活动主题
1、分析上次整改措施落实情况、评估整改效果,找出遗留问题;
2、
一、上次整改措施落实情况及整改效果遗留问题及根本原因分析
二、本次活动发现的缺陷及根本原因分析
三、针对性的改进措施及整改目标主持人审核记录人
四、落实改进措施【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】第37页共55页26/70质量与安全管理小组工作记录(月)活动主题
1、分析上次整改措施落实情况、评估整改第次时间月日地点主持人参加人员(签名)效果,找出遗留问题;
2、
一、上次整改措施落实情况及整改效果遗留问题及根本原因分析
二、本次活动发现的缺陷及根本原因分析
三、针对性的改进措施及整改目标主持人审核记录人
四、落实改进措施【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】27/70质量与安全管理小组工作记录(月)活动主题
1、分析上次整改措施落实情况、评估整改第次时间月日地点主持人参加人员(签名)效果,找出遗留问题;
2、
一、上次整改措施落实情况及整改效果遗留问题及根本原因分析
二、本次活动发现的缺陷及根本原因分析
三、针对性的改进措施及整改目标主持人审核记录人第38页共55页
四、落实改进措施【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】28/70质量与安全管理小组工作记录(月)活动主题
1、分析上次整改措施落实情况、评估整改第次时间月日地点主持人参加人员(签名)效果,找出遗留问题;
2、
一、上次整改措施落实情况及整改效果遗留问题及根本原因分析
二、本次活动发现的缺陷及根本原因分析
三、针对性的改进措施及整改目标主持人审核记录人
四、落实改进措施【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】29/70第二季度医疗质量安全管理与持续改进工作总结30/70科主任审核总结人总结时间月日31/70质量与安全管理小组工作记录(月)活动主题
1、分析上次整改措施落实情况、评估整改第次时间月日地点主持人参加人员(签名)效果,找出遗留问题;第39页共55页
2、
一、上次整改措施落实情况及整改效果遗留问题及根本原因分析
二、本次活动发现的缺陷及根本原因分析
三、针对性的改进措施及整改目标主持人审核记录人
四、落实改进措施【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】32/70质量与安全管理小组工作记录(月)活动主题
1、分析上次整改措施落实情况、评估整改第次时间月日地点主持人参加人员(签名)效果,找出遗留问题;
2、
一、上次整改措施落实情况及整改效果遗留问题及根本原因分析
二、本次活动发现的缺陷及根本原因分析
三、针对性的改进措施及整改目标主持人审核记录人
四、落实改进措施【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】33/70质量与安全管理小组工作记录(月)活动主题
1、分析上次整改措施落实情况、评估整改第次第40页共55页时间月日地点主持人参加人员(签名)效果,找出遗留问题;
2、
一、上次整改措施落实情况及整改效果遗留问题及根本原因分析
二、本次活动发现的缺陷及根本原因分析
三、针对性的改进措施及整改目标主持人审核记录人
四、落实改进措施【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】34/70质量与安全管理小组工作记录(月)活动主题
1、分析上次整改措施落实情况、评估整改第次时间月日地点主持人参加人员(签名)效果,找出遗留问题;
2、
一、上次整改措施落实情况及整改效果遗留问题及根本原因分析
二、本次活动发现的缺陷及根本原因分析
三、针对性的改进措施及整改目标主持人审核记录人
四、落实改进措施【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】35/70质量与安全管理小组工作记录(月)第41页共55页活动主题
1、分析上次整改措施落实情况、评估整改第次时间月日地点主持人参加人员(签名)效果,找出遗留问题;
2、
一、上次整改措施落实情况及整改效果遗留问题及根本原因分析
二、本次活动发现的缺陷及根本原因分析
三、针对性的改进措施及整改目标主持人审核记录人
四、落实改进措施【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】36/70质量与安全管理小组工作记录(月)活动主题
1、分析上次整改措施落实情况、评估整改第次时间月日地点主持人参加人员(签名)效果,找出遗留问题;
2、
一、上次整改措施落实情况及整改效果遗留问题及根本原因分析
二、本次活动发现的缺陷及根本原因分析
三、针对性的改进措施及整改目标主持人审核记录人
四、落实改进措施【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】第42页共55页37/70第三季度医疗质量安全管理与持续改进工作总结38/70科主任审核总结人总结时间月日39/70质量与安全管理小组工作记录(月)活动主题
1、分析上次整改措施落实情况、评估整改第次时间月日地点主持人参加人员(签名)效果,找出遗留问题;
2、
一、上次整改措施落实情况及整改效果遗留问题及根本原因分析
二、本次活动发现的缺陷及根本原因分析
三、针对性的改进措施及整改目标主持人审核记录人
四、落实改进措施【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】40/70质量与安全管理小组工作记录(月)活动主题
1、分析上次整改措施落实情况、评估整改第次时间月日地点主持人参加人员(签名)效果,找出遗留问题;
2、
一、上次整改措施落实情况及整改效果遗留问题及根本原因分析第43页共55页
二、本次活动发现的缺陷及根本原因分析
三、针对性的改进措施及整改目标主持人审核记录人
四、落实改进措施【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】41/70质量与安全管理小组工作记录(月)活动主题
1、分析上次整改措施落实情况、评估整改第次时间月日地点主持人参加人员(签名)效果,找出遗留问题;
2、
一、上次整改措施落实情况及整改效果遗留问题及根本原因分析
二、本次活动发现的缺陷及根本原因分析
三、针对性的改进措施及整改目标主持人审核记录人
四、落实改进措施【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】42/70质量与安全管理小组工作记录(月)活动主题
1、分析上次整改措施落实情况、评估整改第次时间月日地点主持人参加人员(签名)效果,找出遗留问题;
2、第44页共55页
一、上次整改措施落实情况及整改效果遗留问题及根本原因分析
二、本次活动发现的缺陷及根本原因分析
三、针对性的改进措施及整改目标主持人审核记录人
四、落实改进措施【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】43/70质量与安全管理小组工作记录(月)活动主题
1、分析上次整改措施落实情况、评估整改第次时间月日地点主持人参加人员(签名)效果,找出遗留问题;
2、
一、上次整改措施落实情况及整改效果遗留问题及根本原因分析
二、本次活动发现的缺陷及根本原因分析
三、针对性的改进措施及整改目标主持人审核记录人
四、落实改进措施【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】44/70质量与安全管理小组工作记录(月)第次时间月日地点主持人参加人员(签名)活动主题
1、分析上次整改措施落实情况、评估整改效果,找出遗留问题;
2、第45页共55页
一、上次整改措施落实情况及整改效果遗留问题及根本原因分析
二、本次活动发现的缺陷及根本原因分析
三、针对性的改进措施及整改目标主持人审核记录人
四、落实改进措施【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】45/70第四季度医疗质量安全管理与持续改进工作总结46/70科主任审核总结人总结时间月日47/70医院职能部门质量与安全检查反馈情况及持续改进记录(第次)时间月日反馈部门反馈人反馈方式
一、反馈的质量安全缺陷
二、质量安全缺陷根本原因分析
三、针对性的改进措施及整改目标主持人审核签字记录人
四、落实改进措施【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】
五、改进效果科主任签字评估人时间月日48/70医院职能部门质量与安全检查反馈情况及持续改进记录(第次)时间月日反馈部门反馈人反馈方式第46页共55页
一、反馈的质量安全缺陷
二、质量安全缺陷根本原因分析
三、针对性的改进措施及整改目标主持人审核签字记录人
四、落实改进措施【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】
五、改进效果科主任签字评估人时间月日49/70医院职能部门质量与安全检查反馈情况及持续改进记录(第次)时间月日反馈部门反馈人反馈方式
一、反馈的质量安全缺陷
二、质量安全缺陷根本原因分析
三、针对性的改进措施及整改目标主持人审核签字记录人
四、落实改进措施【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】
五、改进效果科主任签字评估人时间月日50/70第三篇科室三甲医疗质量持续改进临床、医技科室医疗质量持续改进(pdca)督查记录内容
2013、2各临床医技科室成立医疗质量与安全管理小组,科主任为第一责任人各临床医、技科室有质量与安全工作制度,有本年度的安全管理目标第47页共55页
一、每月检查记录一次的内容
1.各临床科室质量与安全管理小组制定本科室医疗质量监管制度根据监管制度,对本科室医疗质量与安全,医师书写的医疗文书进行督查、分析、评估,对检查中存在的问题有记录、有反馈、有整改意见(☆其中病案首页的填写为每次必查内容)(
4.
1.
1.3)(
4.
5.
3.2)(
4.
27.
2.4)(☆
4.
27.
5.2)
2.各临床科室对本科室住院时间超过30天的患者,科主任要作重点大查房,病历有评价、分析记录阶段小结要重点分析原因和下一步治疗计划科室每月根据本科住院超过30天的患者进行分析、总结,查找原因,有持续改进(【院字2012】号文件)(☆
4.
5.
7.5)
3.每月对本科室质量与安全控制指标(出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床与病理诊断符合率;治愈率、好转率、未愈率、并发症发生率、抗菌药物使用率、死亡率、一周内再住院率;平均住院日、术前平均住院日)进行评价、分析、记录(
4.
2.
7.1)(☆
4.
6.
8.2)
4.各临床科室有专人负责临床路径、单病种质量控制、医疗质量信息管理,对临床路径管理、单病种质量控制实施中存在的问题与缺陷进行分析,提出持续改进意见医技、药学科室有支持临床科开展此项工作的记录(
4.
4.
1.1,
4.
4.
3.1)
5.加强医患沟通,尊重患者权利,每月检查本科室医师对患者实施病情告知、手术前风险告知、特殊检查、特殊治疗等知情告知情况进行督查,对存在的问题有分析评价,持续改进(
2.
6.
1.1)第48页共55页
6.麻醉科、血夜透析室、高压氧、病理科、输血科、检验科、影像中心等科室要根据本科室质量控制情况进行督查,对存在问题进行分析评估,持续改进
二、每季度检查记录一次的内容
1.各临床科室根据“缩短平时均住院日管理措施”(【院字2012】号文件),结合本科室住院患者情况制定本科室平均住院日的管理措施,对此措施要有督查、分析和持续改进的记录(☆
4.
5.
7.4)
2.手术科室每季度开展一次手术质量评价,定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势,衡量本科室的手术治疗能力与质量水平,并做好分析记录,根据手术分级管理制定改进措施(
4.
6.
8.1)(☆
4.
6.
8.2)
3.对“非计划再手术”病例,要及时上报医务部,科室认真做好分析评价,查找原因,达到持续改进(【院字2012】号文件)(☆
4.
6.
8.3)
4.出院随访工作按照“
4.
5.
6.2”,的要求,每季度进行一次总结和评估,对问题与缺陷提出改进意见(随访内容见参照应知应会)
5.各临床科室依照输血管理制度的要求,对本科输血(含手术中用血)中存在的缺陷进行总结、分析,对存在的问题提出整改措施(
4.
19.
3.1)
6.科室每季度进行“患者安全目标”督查,其结果做分析记录(
4.
2.
4.2)
7、影像中心每季度对大型阳性率分析和评价(
4.
5.
2.2)附一科室医疗质量与安全管理小组职责第49页共55页
一、科室质控小组由科主任、护士长以及质控医师等相关人员组成;科主任是科室质量第一责任人;
二、结合本专业特点及发展趋势,制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施;制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责;
三、在医务部和护理部的指导下,负责本科室医、护质量控制检查工作,抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量;
四、做好科室的质量自测自评,分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题,自我查找医疗隐患,自评工作优劣科室医疗质量与安全管理小组工作制度
一、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查,开展每日质控、每月质控;
二、质控小组的活动应至少每个月一次,每次应认真分析评判本科室质量动态,总结归纳、对需改进的内容提出整改措施,并认真做好质控活动记录;
三、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控,通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范,强化质量和安全意识;
四、对各种医疗文书的书写情况进行检查(病历、处方、申请单、护理文件),对核心制度执行情况进行检查,对护理工作进行检查,提出整改措施并落实附二科室质量与安全目标控制指标
1、住院重点(手术)疾病的总例数,
2、本科室疾病死亡例数,第50页共55页
3、两周及一个月再住院例数,
4、非计划再手术例数,
5、单病种控制指标(见【院字2012】文件),
6、合理用药临测指标(住院患者抗菌药物使用率不超过60%,门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%,急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%,i类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%,预防使用时间不超过24小时,抗菌药物使用强度控制在每百人天40ddds以下)
7、术后并发症例数
8、本科室(术前)平均住院日
三、临床、医技科室业务学习记录内容
1.各科室制定本科室年度工作计划、实施措施、安全管理目标,组织本科室人员学习,知晓工作计划内容,并有学习记录及参加人员签名(
4.
1.
1.3)
2.根据(医务部制定)科室质量与安全工作制度,各科室组织学习,并有学习记录及参加人员签名(
4.
1.
1.3)
3.各临床科室根据本院制定各科室前五种病的“诊疗指南、操作规范”、“抗肿瘤药物、激素类药物应用预防措施”组织学习,并有学习记录及参加人员签名(
4.
5.
2.1)
4.各科室每月对本科医务人员进行医疗核心制度、相关医疗管理制度培训,要求医务人员对培训内容掌握培训要有记录,有参加人员签名(
4.
2.
2.2)
5.其他根据医院管理需要培训的内容及本专业业务学习内容均应记录在业务学习本上第51页共55页注临床科室必须按规范进行疑难、术前、死亡病例讨论,讨论内容记录在相关记录本中,讨论综合意见记录在相关病历中各医技科室对大型阳性率每季度分析和评价(
4.
5.
2.2)
6、各临床科室对医院下发的“医疗文件、医疗管理制度”要及时组织学习,有记录,有考核医务部第四篇手术科室质量管理与持续改进
(四)主要专业部门质量管理与持续改进330手术科室质量管理与持续改进
351.住院患者均有适宜的诊疗计划;
(一)由具有法定资质的医师和护士按照制度、程序与病情评估/诊断的结果为患者提供规范的同质化服务
(二)根据现有医疗资源,按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径,规范诊疗行为;用单病种过程质量等质控指标,监控临床诊疗质量;对疑难危重患者、恶性肿瘤患者,实施多学科综合诊疗,为患者制定最佳的住院诊疗计划或方案
(三)由高级职称医师负责评价与核准住院诊疗(检查、药物治疗、手术/介入治疗等)计划或方案的适宜性,并记入病历
(四)用制度与程序管理院内、院外会诊,对重症与疑难患者实施多学科联合诊疗活动,提高会诊质量和效率第52页共55页
(五)运用国内外权威指南与有关循证医学的证据,结合现有医疗资源,制定与更新医院临床诊疗工作的指南或规范,培训相关人员,并在临床诊疗工作遵照执行
(六)为出院患者提供规范的出院医嘱和康复指导意见
(七)科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队,能够定期分析影响住院诊疗(检查、药物治疗、手术/介入治疗等)计划/方案执行的因素,对住院时间超过30天的患者进行管理与评价,优化医疗服务系统与流程
(八)对提供新生儿住院诊疗的医院,应当按照《新生儿病室建设与管理指南(试行)》的要求,建立符合规范的新生儿病室
2.持续提高诊断、治疗质量,包括诊断准确,治疗安全、及时、有效、经济;
3.实行手术分级管理制度,重大手术报告、审批制度;
(一)实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度,有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制
(二)实行患者病情评估与术前讨论制度,遵循诊疗规范制定诊疗和手术方案,依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案,均应当记录在病历中
(三)患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择,以及其他可选择的诊疗方法等
(四)医院建立重大手术报告审批制度,有急诊手术管理措施,保障急诊手术及时与安全
(五)手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范第53页共55页
(六)手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中;手术的离体组织必须做病理学检查,明确术后诊断
(七)做好患者手术后治疗、观察与护理工作,并记录在相应的医疗文书中
(八)科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队,能定期分析影响围手术期质量与安全管理的因素,对“非计划再次手术”与“手术并发症”进行监测、原因分析、反馈、改进和控制体系
36、用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态(★)
1.有急救类、生命支持类医学装备应急预案,保障紧急救援工作需要
2.各科室急救类、生命支持类装备时刻保持待用状态
3、主管部门对急救类、生命支持类装备完好情况和使用情况进行实时监管
4、急救类、生命支持类装备完好率100%
4.严格执行大中型手术术前讨论制度;
5.围手术期管理措施到位;
6.采取有效措施,缩短择期手术患者术前平均住院日;(
1.通过病历进行综合评价
①各种医学文书书写是否及时、规范,诊断、检查、治疗是否及时、合理,不符合要求每项扣3分
②发现重大手术病案未报医务部门审批备案,1份扣2分;
③大中型手术病例无术前讨论记录,扣3分;讨论分析不全面,1份扣1分;第54页共55页
④发现术前准备不足、非手术适应症、麻醉选择不当、输血不合理、预防应用抗生素违反基本原则等,1项扣2分;
⑤无缩短择期手术术前平均住院日措施扣1分;
⑥手术待床日应第55页共55页。