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文本内容:
编号—潍坊市城镇基本医疗保险定点零售药店变更申请表申请单位________________________申请日期________________________潍坊市人力资源和社会保障局统一印制填写说明
一、本表用钢笔或签字笔填写,要求字迹工整清楚,内容客观真实、封面填写“申请单位”变更名称的,填写变更前的单位名称,1未变更名称的,填写现单位名称;“申请日期”填写格式为年“X X XX月日”如年月日;XX
2013625、表格填写“药店名称”一栏变更名称的,填写变更前的单位2名称,未变更名称的,填写现单位名称;“变更项目”一栏中应按药店实际变更内容选择以下项目填写名称、地址、法人代表等;申请时间填写格式为年月日”如年月日;”申请变更内容”栏“XX XX XX2013625应具体填写,如企业名称由变更为注册地址由变更XXXX XXXX,X X XX为法人由义变更为义义等,单位公章应加盖现单位公章;“县XXXX,XXX市区人力资源和社会保障行政部门初审意见”栏应填写具体意见,如“经材料审核、实地查看,变更后符合定点条件,同意变更等
二二、定点零售药店变更需提交以下材料、《潍坊市城镇基本医疗保险定点零售药店变更申请表》一式四份;
1、《潍坊市城镇基本医疗保险定点零售药店资格证书》;
2、药监部门核准变更的变更材料;3《药品经营许可证》正本复印件、副本原件各一份;
4.、药品经营质量管理规范认证证书正本复印件、副本原件各5(GSP)一份;、《营业执照》正本复印件、副本原件各一份;
6、《税务登记证》正本复印件、副本原件各一份;
7、《企业组织机构代码证书》正本复印件、副本原件各一份;
8、经营范围含医疗器械的,提供《医疗器械经营许可证》正本复印9件、副本原件各一份;、参加社会保险的有效证明社会保险登记证书原件(应附参保人10员名单)、复印件各一份或本单位参保人员的参保缴费凭证原件及复印件;、与职员签订的劳动合同及职员花名册(出示合同原件),员工身11份证复印件,药土以上技术人员的职称证明材料;、人力资源和社会保障行政部门根据具体情况要求提供的其他材料12
三、申报单位以纸张标准,将上述提交材料复印件按顺序附于变A4更申请表之后,并装订成册药店名称变更项目申请时间药店经办人联系电话变更理由和依据申请变更内容(公章)法定代表人(负责人)签字年月日市初审意见人资和会障政行门部审初见(公章)意县区负责人签字力源年月日社保市人力资源和社会保障行政(公章)部门意见年月日。