文本内容:
药品不良反应/事件报告表门店名称编号:出生日期(kg)患者姓名性别男口民族体重联系方式年月曰女口或年龄原患疾病既往药品不良反应/事件有口________________________无口不详口家族药品不良反应/事件有口________________________无口不详口相关重要信息吸烟史口饮酒史口妊娠期口肝病史口肾病史口过敏史口其他口___________________不良反应/事件名称不良反应/事件发生时间年月日不良反应/事件分类属性用法用量药商品名通用名称(含批准文号生产厂家生产批号(次剂量、途径、日用药起止时间用药原因品称剂型)次数)怀疑药品并用药品不良反应/事件具体表现如下症状体征寒战口发热口皮疹口瘙痒口黄疸口潮红口面色苍白口紫组口肢冷口多汗口胸闷口气促口哮喘口呼吸困难口恶心口呕吐口心悸口脉弱口心脏停搏口烦躁口意识模糊口昏迷口少尿口无尿口血尿口尿色加深口黑便口便血口上述需说明的症状体征(如皮疹为重症大疱型皮疹)__________________________________________其他症状体征____________________________________________________________________________不良反应处理情况(总部质量管理部经理填写意见)不良反应/事件的结果痊愈口好转口未好转口不详口有后遗症口表现_______________________死亡口直接死因_______________________________死亡时间年月日停药或减量后,反应/事件是否消失或减轻?是口否口不明口未停药或未减量口再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件?是口否口不明口未再使用口对原患疾病的影响不明显口病程延长口病情加重口导致后遗症口导致死亡口报告人:报告日期:年月日。