文本内容:
伦理审查申请书(初始审查)(第一版)项目名称项目基申办者本(如果适用)信息申请人联系人及其联系电话组长单位参加单位涉及国家及地区起止时间总例数本中心承担例数□
1.新药临床试验试验药物名称IND/备案号注册分类口中药——口中药创新药;口中药改良型新药;口古代经典名方中药复方制剂;口同名同方药;临床研究类别口其它(新药临床试口化学药——口化学药创新药;口化学药改良型新药;验/医疗器械临口仿制药;口其它床试验/临床研口生物制品一一口生物制品创新药;口生物制品改良型新药;究)口已上市生物制品(含生物类似药);口其它口进口注册一一口境外上市的原研药品和改良型药品申请在境内上市口境外上市的仿制药申请在境内上市试验分期口1期临床试验口11期临床试验口111期临床试验口IV期临床试验口生物等效性试验□
2.医疗器械临床试验医疗器械名称医疗器械类别口一类口二类口三类口体外诊断试剂□
3.临床科研项目科研项目来源口国家级口省部级口市级口局级/校级口其他研究方案设计口干预性研究口观察性研究口回顾性分析口前瞻性研究口其他姓名所在科室专业技术职称本中临床试验机构是否批准/已备案心专业名称研口是口否口不适用究者电话传真研究邮编项目负责电子邮箱人信息本中心研究者/研究项目负责人日期签名/。