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文本内容:
受理编号:医师执业注册申请审核表医师姓名:医师资格证书编码:护士执业注册申请审核表河南省卫生健康委员会制填表说明
1.本表供申请首次护士执业注册或者重新申请护士执业注册使用
2.用黑色或蓝黑色钢笔填写,内容真实,字迹清晰
3.本表的第
1、
2、
3、
4、5项由申请人填写,第6项由有关医疗卫生机构填写,第7项由注册机关填写
4.表内的年月日时间,用公历阿拉伯数字填写
5.申请人学历,填写护理或者助产专业最高学历
6.申请人健康状况,填写良好、一般或者有慢性病
7.申请人工作类别,填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他
8.申请人现技术职称,填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定
9.使用的照片为近期二寸免冠正面半身照护士执业注册申请审核表申请人情况
1.姓名性别民族出生日期年月日国籍身份证号通过护士执业资格考试时间年考试成绩毕业学校所学专业学位学历毕业时间年月日学制健康状况专业学习经历:拟聘用申请人的工作单位情况
2.工作单位名称单位登记号行政区划省(自治区/直辖市)地区(市)县(区)邮政编码单位电话是否首次注册
3.如果不是首次注册,请填写申请人工作详情
4.现技术职称现工作科室职务工作类别参加工作时间年月日工作经历行政许可申请人承诺
5.承诺以上提交材料真实合法有效,并对申请材料实质内容的真实性负责如有虚假,愿意承担相应的法律责任行政许可申请人申请人(签字)年月日拟聘用申请人工作单位意见(由工作单位填写)
6.工作单位意见单位盖章同意口不同意口单位法定代表(授权者)签字填写日期年月日注册机关意见(由注册机关填写)
7.准予注册口护士执业证书编号:不准予注册口不准予注册理由:注册机关盖章填写日期年月日承办人
8.承办人行政许可受理机关年月日护士变更注册申请审核表填表说明
1.本表供申请护士变更注册使用
2.用黑色或蓝黑色钢笔填写,内容真实,字迹清晰
3.本表的第
1、
2、
3、4四项由申请人填写,第
5、6项由有关医疗卫生机构填写,第
7、8项由注册机关填写
4.表内的年月曰时间,用公历阿拉伯数字填写
5.申请人学历,填写护理或者助产专业最高学历
6.申请人健康状况,填写良好、一般或者有慢性病
7.申请人工作类别,填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他
8.申请人现技术职称,填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定
9.使用的照片为近期二寸免冠正面半身照
10.申请表格统一正反面打印,单面则为无效护士变更注册申请审核表申请人情况
1.姓名性别民族出生日期年月日国籍身份证号毕业学校所学专业学制学历学位健康状况毕业时间年月日护士执业证书编号专业学习经历申请人原工作单位情况
2.原工作单位名称单位行政区划省(自治区/直辖市)地区(市)县(区)邮政编码工作科室技术职称工作类别职务工作时间年月日至年月日申请人拟工作单位情况
3.拟工作单位名称单位行政区划省(自治区/直辖市)地区(市)县(区)邮政编码拟工作科室技术职称拟工作类别职务行政许可申请人承诺
4.承诺以上提交材料真实合法有效,并对申请材料实质内容的真实行政许可申性负责如有虚假,愿意承担相应的法律责任请人申请人(签字)年月日申请人原工作单位意见(由工作单位填写)
5.工作单位意见单位盖章同意口不同意口单位法定代表人(授权者)签字年月日申请人拟工作单位意见(由工作单位填写)
6.工作单位意见单位盖章同意口不同意口单位法定代表人(授权者)签字年月日.注册机关意见(由注册机关填写)7准予变更注册口不准予变更注册口不准予变更注册理由:注册机关盖章年月日承办人
8.行政许可受理机承办人关年月日填表说明
一、填写要求.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册事项时使用;
1.使用蓝色或黑色水笔填写,内容完整、真实,字迹清楚;
2.表内的年月日时间,使用公历阿拉伯数字填写;3“申请执业级别”请选填执业医师或执业助理医师;
4..“申请执业类别”请选填临床、中医(包括中医、民族医、中西医结5合)、口腔或者公共卫生;.“学历”应填写与申请类别相应的最高学历;
6.“相片”一律用与医师资格证书同底版小二寸免冠正面彩色照片;
7.“拟在该机构执业时间”是指申请人和医疗机构签订的《聘用劳动合8同》中约定的合同期限如年、年、年等3510
二、《医师执业注册管理办法》第六条“不予注册”的情形不具有完全民事行为能力的;
1.因受刑事处罚,自刑罚执行完毕之日起至申请注册之日止不满二年的;
2..受吊销《医师执业证书》行政处罚,自处罚决定之日起至申请注册之3日止不满二年的;甲类、乙类传染病传染期、精神疾病发病期以及身体残疾等健康状况
4.不适宜或者不能胜任医疗、预防、保健业务工作的;.重新申请注册,经考核不合格的;
5.在医师资格考试中参与有组织作弊的;6被查实曾使用伪造医师资格或者冒名使用他人医师资格进行注册的;
7.国家卫生健康委规定不宜从事医疗、预防、保健业务的其他情形的
8.姓名性另U民族专业技术职务出生日期年月日任职资格身份证号所学系、专业学历家庭地址及邮编健康状况业务水平考核机构或组织名称、考核培训时间及结果何时何地因何种原因受过何种处罚或处分其他要说明的问题时间单位技术职务证明人个人工作经历注个人工作经历栏如不够,请自行另附页□临床□执业医师□中医申请执业类申请执业范申请执业级别□执业助理医□口腔别围师□公共卫生申请执业机构名机构登记号称申请执业机构地址拟在该机构执邮政编码单位电话业时间承诺本人没有《医师执业注册管理办法》第六条所列不予注册的情形,以上提交材料真实合法有效,并对申请材料实质内容的真实性负责如有虚假,愿申请人承诺意承担相应的法律责任申请人签字年月日意见负责人拟执业机构意见公章年月日执业级别意见执业类别执业范围负责人卫生健康行政部门意见执业地点公章年月日受理编号:医师变更执业注册申请审核表医师姓名_______________________________________医师资格证书编码________________________________医师执业证书编码________________________________河南省卫生健康委员会河南省中医管理局填表说明本表供取得《医师执业证书》后申请医师变更执业事项时使用
1..使用蓝色或黑色水笔填写,内容完整、真实,字迹清楚
2.表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写3“学历”应填写与申请类别相应的最高学历
4.“相片”使用近期小二寸免冠正面彩色半身照
5.姓名性另U民族专业技术职务出生日期年月日任职资格身份证号所学系、专业学历家庭地址及邮编健康状况业务水平考核机构或组织名称、考核培训时间及结果何时何地因何种原因受过何种处罚或处分其他要说明的问题时间单位技术职务证明人个人工作经历注个人工作经历栏如不够,请自行另附页原执业内容变更后执业内容机构名称执业范围其他变更理由承诺本人没有《医师执业注册管理办法》第六条所列不予注册的情形,以上提交材料真实合法有效,并对申请材料实质内容的真实性负责如有虚假,愿意承申请人承诺担相应的法律责任申请人签字年月日意见拟执业机构意见负责人印章年月日执业级别意见执业类别执业范围负责人拟执业机构所在卫生健康行政部执业地点门意见印章年月日医师变更执业注册须提交的材料清单
一、变更“执业地点”、变更“主要执业机构”
(一)《医师变更执业注册申请审核表》一式份;2
(二)申请人身份证原件和复印件;
(三)《医师资格证书》原件和复印件;
(四)《医师执业证书》原件和复印件;
(五)近期小寸免冠正面彩色照片张;23变更“执业范
(六)集中变更时,医疗机构需出具申请注册人员情况汇总表;
(一)《医师变更执业注册申请审核表》一式份;2
(二)申请人身份证原件和复印件;
(三)《医师资格证书》原件和复印件;
(四)《医师执业证书》原件和复印件;
(五)近期小寸免冠正面彩色照片张;22
(六)以下材料中的任何一种同一类别其他专业高一层次学历证书及原学历证书的原件和复印件
1.同一类别其他专业经三级医疗机构系统培训或专业进修合计满年的考核
2.2合格证书原件和复印件
三、执业助理医师升执业医师的,按医师执业注册程序办理办理时将执业助理医师证收回
四、跨类别变更专业,必须取得相应类别的医师资格按新类别医师执业注册办理,原类别《医师执业证书》注销收回.。