山东省认定类医师资格证书遗失补办申请审核表

姓名性别出生日期年月日民族近期二寸免冠毕业学校及专学历正面半身照片业身份证号码执业机构名称通讯地址邮政编码联系电话证书编码口临床口执业医师□中医医师资格证书级别类别□口腔□公共卫生口执业助理医师□_________本人申请签名年月日签字遗失作废公告刊登报刊名及时间单位审核确认年月日意见县（区、市）生年月日局意见市卫生局年月日意见说明

1、本表一式三份，一份存入个人档案，一份市卫生局留存，一份报省卫生厅

2、单位、县（区、市）卫生局、市卫生局意见为认定时所在单位及所属卫生姓名性别出生日期年月日民族近期二寸免冠学历正面半身照片毕业学校及专业身份证号码执业机构名称通讯地址邮政编码联系电话证书编码口临床□执业医师□中医医师资格证书级别类别□口腔口公共卫生口执业助理医师□_________原信息内容更正后信息内容本人申请签字签名年月日单位审核确认意见年月日县（区、市）生局年月日意见市卫生局年月日意见说明本表一式二份，一份市卫生局留存，一份报省卫生厅。