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2022输卵管妊娠手术质量控制(全文)输卵管妊娠是异位妊娠(ectopic pregnancy,EP)最常见的一种类型,占异位妊娠的90%以上,而孕早期女性死亡原因中的75%为异位妊娠,是生育年龄女性孕早期的主要死因手术治疗因具有疗效切当、住院时间短等优势,仍为输卵管妊娠的主要治疗手段输卵管妊娠手术分为根治性手术及保守性手术,根据手术路径又分为开腹手术、腹腔镜手术和经阴道内镜手术NOTES)为规范医疗机构诊疗行为,保证手术质量,2022年原国家卫生部颁布的《医疗机构手术分级管理办法》规定,异位妊娠手术(二级手术)应在二级医院开展,术者需具备主治医师职称该手术是妇科领域内较为基础的手术,常是高年资住院医师的入门手术及低年资主治医师首先独立主持的手术,也是新技术最先选择应用的术式另一方面,输卵管妊娠的患者多为年轻、有生育要求女性,手术效果关系到后续再妊娠的结局于是,建立输卵管妊娠手术质量控制体系,强化输卵管妊娠手术质量控制标准,可规范年轻医师掌握基本输卵管妊娠手术技术和高年资医师开展新技术,提高我国输卵管妊娠的手术治疗水平输卵管妊娠手术质量控制涉及手术适应证掌握、手术途径和手术方式选择、术后病理学诊断以及术后随访多个环节本文参考2022年英国皇家妇产科医师学会(RCOG)及早期妊娠学会(AEPU)发布的《异位妊娠的诊断和管理》、2022年美国妇产科医师协会(ACOG)发布的《输卵管妊娠指南》、2022年英国国家健康与保健中术后持续性异位妊娠治疗保守手术治疗后发生持续性异位妊娠的患者首选MTX治疗,治疗第4日和第7日监测血hCG,对于治疗后4〜7d血hCG下降15%的患者可再次赋予MTX治疗,然后每周监测血hCG,直至血hCG降至正常,普通需要3〜4周对于药物治疗失败或者血hCG3000U/L,有胎心搏动、附件区大包块者应行根治性手术治疗去除病灶,避免持续性异位妊娠,有生育要求者降低对生育力的影响是输卵管妊娠手术的基本要求为保证手术疗效、把握合适的手术适应证,为保证手术安全性、采取合理的手术途径,为降低对生育力的影响、选择合适的手术方式,以减少术中出血和避免副损伤,在保证手术彻底性的同时保留生育功能,应遵循严格手术质量控制标准,全面提高手术治疗质量心(NICE)发布的《异位妊娠与流产诊断与初步处理》及2022年中国优生科学协会肿瘤繁殖学分会发布的《输卵管妊娠诊治的中国专家共识》,并通过文献复习对输卵管妊娠手术质量控制作初步探讨1手术适应证的质量控制手术质量的控制首先需从手术适应证进行把控和掌握输卵管妊娠手术治疗需综合评估患者的生命体征情况、血清人绒毛膜促性腺激素(hCG)水生育要求、是否具备随访条件、有无药物治疗的禁忌证、是否有输卵管绝平,影像学有无腹腔内出血、输卵管妊娠包块大小、有无心管搏动、有无育或者输卵管积水需进行手术治疗等情况在权衡不同治疗方法获益和风险的基础上做出判定,并以患者知情允许为依据综合2022年ACOG指南及2022中国专家共识,输卵管妊娠手术适应证标准为
(1)生命体征不稳定,有输卵管妊娠破裂的症状(如盆腔疼痛)或者腹腔内出血的表现(推荐等级A)
(2)有药物治疗绝对禁忌证或者相对禁忌证,应必要或者考虑手术治疗
(3)非手术治疗失败应采用手术治疗
(4)对于病情稳定的未破裂型患者,或者拟行输卵管绝育或者有输卵管积水拟行辅助繁殖技术的患者,可考虑手术治疗ACOG指南及中国专家共识均未提及宫内外复合妊娠的手术适应证随着辅助繁殖技术的快速发展和普及,不孕患者寻求繁殖医生的匡助,借助体外受精-胚胎移植技术(IVF-ET)获得妊娠不断增多,宫内外复合妊娠的发生率随之升高这部份患者大多数渴望保留宫内妊娠,其治疗方式主要取决于宫内妊娠是否存活宫内胚胎未存活治疗方式同单纯输卵管妊娠;若宫内胚胎存活,建议通过手术去除异位妊娠病灶,保持宫内胎儿继续存活在遵循手术适应证质量控制标准的基础上还需关注几个关键点
(1)区别于肿瘤严格与谨慎的手术指征,输卵管妊娠的手术指征相对较为宽泛,影响因素较多,需全方位、多方面考量各项指标
(2)随非手术治疗过程中各项检测指标的变化,可随时转变为有手术指征,应严密动态监测临床症状体征、血hCG水平、超声影像学改变
(3)同时应注意年轻女性,因代偿能力较强,虽表现为血流动力学指标正常或者略有改变,可能已存在大量的腹腔内出血陈春林等报导1例患者,接诊时心率和血压均为正常范围,主诉仅为轻度腹部疼痛伴不能平卧,而随后手术探查腹腔内有2500mL的积血及血块,此种情况一旦浮现血压下降将失去抢救机会因超声检查方便、快捷和准确,对判断腹腔内出血尤其重要,早期识别、及早干预,可避免发生不良后果
(4)还应注意在综合性医院,以腹痛为主诉就诊于内外科的女性患者,内外科医生常对异位妊娠的警惕性不高,在完善各项辅助检查及等待妇产科医生会诊时,发生心跳骤停甚至死亡等严重后果于是,当确认有大量腹腔内出血、生命体征不稳定时应及早进行开腹探查2手术途径的质量控制输卵管妊娠手术有开腹手术、腹腔镜手术(多孔、经脐单孔)、vNOTES3种主要手术途径,以及较少应用的经阴道途经手术途径的选择主要依据患者的生命体征、腹腔内出血情况及是否同时行其他输卵管手术,同时需要考虑医疗机构的资质、设备、设施,医生的技术水平等因素开腹手术的质量控制标准开腹手术合用于生命体征不稳定、有大量腹腔内出血、腹腔镜检查中视野受限者为保证手术安全性,对估计腹腔内出血量较多、腹腔镜手术经验不足的医生也建议采用开腹手术腹腔镜手术的质量控制标准腹腔镜手术具有微创、安全、诊断与治疗为一体的特点,目前已成为治疗输卵管妊娠的首选及金标准术式近年来,随着经脐单孔腹腔镜技术的不断成熟,其与传统腹腔镜手术效果相似Kim等报导,即使在伴腹腔内大量出血的输卵管妊娠破裂型患者,经脐单孔腹腔镜也可顺利完成输卵管切除手术虽腹腔镜手术的效果等同于开腹手术,但因开腹手术可在进入腹腔后迅速找到和结扎出血点,腹腔镜手术往往需要清除积血、暴露出血点,延长了止血时间在选择开腹、多孔或者单孔腹腔镜等手术术式时要充分考虑术者技术熟练水平vNOTES的质量控制标准vNOTES具有腹壁无切口、盆腹腔干扰少、术后活动早等独特的优势,近几年在妇科领域得以应用,Lee等最先报导输卵管妊娠的vNOTES vNOTES因手术视野的局限性,进入盆腔后清除积血、暴露出血点要难o于经腹腹腔镜,对于腹腔内出血较多、生命体征不稳定、术者技术不熟练时不建议采用3手术方式的质量控制输卵管妊娠手术包括根治性手术和保守性手术,前者为输卵管切除术,后者主要为输卵管切开取胚术需根据患者的年龄、临床表现、生育意愿、输卵管损伤程度、盆腔手术史、孕产史、患侧和对侧输卵管情况及术者的经验等来决定行输卵管切除术或者输卵管切开取胚术(B级证据)综合2022年ACOG指南及2022年中国专家共识,输卵管妊娠根治性手术和保守性手术选择标准为当输卵管损伤严重、手术部位有明显出血、复发性异位妊娠,有生育要求者如果对侧输卵管正常,可行输卵管切除术(推荐等级B)既往有异位妊o娠史、对侧输卵管损伤、腹部手术史、盆腔炎性疾病史,有生育要求者行输卵管切开取胚术(推荐等级B)在遵循术式选择质量控制标准时,还需要通过术后持续性异0位妊娠率、生育力的影响(宫内自然妊娠率及异位妊娠复发率)等指标来评价2种术式
(1)2022年SOGC临床实践指南指出输卵管切除术可降低术后需要处理的持续性异位妊娠的发生率,降低复发性异位妊娠的风险,对侧输卵管外观正常、切除患侧输卵管不影响后续正常妊娠,但对侧输卵管损伤及有盆腔疾病的女性可减低生育力多项研究显示输卵管切除术对卵巢储备功能并无明显影响
(2)同样,2022年SOGC临床实践指南指出输卵管切开取胚术对有对侧输卵管损伤、盆腔疾病的女性可提高女性的生育力;当对侧输卵管正常,无证据表明对生育有益处,但术后需要处理的持续性异位妊娠的风险增加,复发性异位妊娠的风险升高几乎所有文献显示输卵管切开取胚术后发生持续性输卵管妊娠的风险要明显高于输卵管切除术,输卵管切开取胚术并不明显改善生育结局于是,应谨慎选择输卵管切开取胚术,限于生命体征平稳,输卵管壶腹部妊娠直径<6cm,输卵管壁无严重粘连患者于晓明等研究中对因输卵管妊娠行腹腔镜输卵管切开术的患者进行二次腹腔镜手术探查评估输卵管情况,发现
84.6%的患侧输卵管断裂或者积水,提示输卵管切开术后患侧输卵管再也不具备生育功能,并不能增加自然妊娠率,形成的积水还可能导致健侧输卵管功能缺失甚至影响辅助繁殖技术胚胎着床成功Cheng等荟萃分析显示2种术式的宫内妊娠率及异位妊娠复发率相似,但队列研究显示输卵管切开取胚术后有较高的宫内妊娠率及异位妊娠复发率宋晓晨等认为,2种手术方式对生育能力的影响目前仍未达成共识输卵管切除术的方法有2种,一种是输卵管套扎切除术,此方法的不足之处是不能将输卵管全部切除,近宫角输卵管峡部易残留随着腹腔镜手术技巧的不断提高,输卵管套扎切除术已经较少应用另一种方法是输卵管电凝切除术,采用能量设备,进行电凝切除在输卵管峡部进行电凝切除时,要掌握好距宫角的距离,过近易造成宫角部的热损伤,增加妊娠期子宫破裂的风险;过远易发生输卵管残端异位妊娠同时应避免电凝损伤卵巢、影响卵巢功能输卵管切开取胚术,当输卵管妊娠壶腹部妊娠未破裂时,可在输卵管最膨大部位以单极电钩纵行线形切开,长度依其最膨大部位长径而定切忌强行剥离胚物,大量出血时,不可反复电凝止血,否则易导致输卵管管腔严重受损,使保留输卵管失去意义首选水分离法取出内容物,将冲洗器置于管腔侧壁间隙以流水冲洗,将妊娠物于管壁间隙温和完整分离,脱出管腔,可边冲洗边用双极轻微点状电凝;出血多时,用3-0或者4-0可吸收线间断缝合止血若此方法失败,可直接以抓钳抓取胚物及凝血块胚物即将放入取物袋内,避免绒毛丢失、种植,再以生理盐水反复冲洗管腔,减少绒毛组织残留输卵管内,同时局部注射溶于生理盐水的甲氨蝶岭(MTX)10-40mg,以降低术后持续性输卵管妊娠发生风险输卵管妊娠破裂者可直接通过破裂口取出胚物,其余步骤同切开取胚术输卵管间质部是通入子宫角部的肌壁内部份,管腔周围肌层较厚,血管丰富对于间质部妊娠包块向外突出者,先于子宫体部近包块处注射垂体后叶素6U,再以单极电钩在妊娠部位表面切开,注意切口不易过大,可看到妊娠囊,用抓钳把妊娠囊取出,生理盐水反复冲洗创面,清除干净胚物,如有出血建议8字缝合创面,注意避免封闭输卵管腔对于间质部妊娠包块向宫腔内突者宜行宫角切除,需缝合宫角止血对于峡部妊娠,可行病变节段切除再行断端吻合若为伞部妊娠,包块较小,表面张力不大者可行挤胚术从输卵管近端向远端挤压,反复挤压数次直至彻底挤出输卵管切开取胚术建议术中同时剥除妊娠黄体,术后密切监测hCG水平直至正常范围4病理学诊断的质量控制输卵管妊娠术后标本病理学检查的最低标准至少应包括以下3项内容病人基本信息、相应临床检查情况、相关实验室检查结果,影像学资料,送检标本手术中所见内容描述标本大体检查所见所有的异位妊娠95%〜97%位于输卵管其中约70%种植于壶腹部,27%种植于峡部异位妊娠时在输卵管中发现的病灶应描述其与黏膜、肌层和浆膜的关系,描述管腔内容物,在出血及血凝块区含灰白色斑组织处取多个组织块以找到妊娠相关证据,要重点描述送检输卵管组织外观及内部情况输卵管管腔局部或者全部扩大增粗,表面充血,伞端开口有凝血块附着,切面输卵管管腔内充满新鲜或者陈旧性血块等,巨检时应做多个横切面切检,子细辨认有无妊娠绒毛组织,有无出血区;对于切片取材要求
(1)胚胎成份、胎盘绒毛全部取材
(2)血凝块尽量多地取材组织学诊断结果输卵管妊娠的直接证据是至少找到以下三者之一,即早期胎盘(绒毛、胎膜或者合体与细胞滋养细胞)、胎儿成份(胚胎组织或者有核红细胞)以及胎盘种植部位(胎盘种植部位的中间滋养细胞)从定位的角度看,胎盘种植部位是确定妊娠位置的最重要标准由于输卵管妊娠根治术后仍有少数病例病理组织学检杳不能发现绒毛或者滋养细胞,病理学诊断报告不能直接做出输卵管妊娠诊断,对于此类患者,需结合临床资料如病史、临床症状、体征,超声检查,血出hCG检测,诊断性刮宫及术中所见等作出输卵管妊娠临床诊断,临床医生在与患者沟通时应进行说明此外,要注意极少数输卵管妊娠病例可以发生葡萄胎,可通过免疫组化p57检测以区分彻底性和部份性葡萄胎;罕见输卵管妊娠病例可发生原发输卵管绒癌及输卵管胎盘部位滋养细胞肿瘤(PSTT)5术后随访的质量控制0输卵管妊娠手术治疗后的质量控制重点为严密随访监测持续性异位妊娠的发生手术治疗后,残存滋养细胞持续性增长,血hCG水平升高或者未能持续下降伴有或者不伴有临床症状,称为持续性异位妊娠持续性娠诊断标准是术后hCG升高或者未持续下降、术后1d血hCG未下降至术前的50%以下或者术后12d未下降至术前的10%以下因此,术后1d监测血hCG水平之后,每3~4d监测1次;出院后,普通1周复查1次,了解血hCG下降情况,血hCG降至正常标志此次妊娠结束临床医生倾向于期待治疗,尽可能避免二次手术或者药物治疗,因此鉴别血hCG下降缓慢与持续性异位妊娠临床意义重大持续性异位妊娠高危因素包括1早期治疗时间<末次月经后4252手术时异位妊娠病灶直径<3cm3术前血hCGo值>3000U/L或者术前血hCG变化值>1000U/L d,孕酮水平>
34.08nmol/Lo4术中异位妊娠组织没能彻底清除持续性异位妊娠的预测血hCG清除曲线能够及早发现术后持续性异位妊娠绘制血hCG下降半衰期曲线,D0~D2称为早期半衰期曲线,D3~D7是晚期半衰期曲线因为存在晚发型持续性异位妊娠,因此监测血hCG直至正常是非常必要的持续性异位妊娠的预测方案包括1治疗后第4天血hCG下降水平<10%~15%2晚期血hCG半衰期时间延长术后除了对hCG进行监测了解异位妊娠术后转归情况外,对于血hCG升高或者下降不理想患者应行影像学检查经阴道超声可以通过CDFI显示包块周围的血流分布断层超声显像是一种三维超声成像技术,可以短期内完成检查,获取容积数据、成像,对病灶予以多层面显示,超声图象更直观,病灶空间关系更明确依据术后血hCG变化情况结合阴式超声、断层超声影像决定术后持续性异位妊娠的后续治疗必要时可行CT或者MRI检查对持续性异位妊娠包块与炎性包块、卵巢生理性及病理性囊肿进行鉴别。