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血透透析室管理制度第一节血透室消毒隔离制度第二节护理质量管理制度第三节医院感染控制监测管理制度第四节血透设备保养维修清洗消毒管理制度第五节血液净化患者登记及病案管理制度第六节患者安康教育制度第七节血透室交接班制度第八节工作人员安康检查制度第九节工作人员学习培训制度第十节陪客管理制度第十一节抢救物品管理制度第十二节血透室工作人员自身防护制度第十三节血透室安全管理过失事故防范制度第十四节水处理间制度第十五节透析液配置室制度第十六节库房管理制度第十七节一次性医疗卫生用品及消毒器材的管理制度第十八节不良事件报告处置制度第十九节血透室医院感染管理及防控制度第二十节消毒隔离查对制度「各班上机前严格检查管路及透析器,严防破损,并做好三查七对上机后各班护士严格观察透析患者病情,每小时测量血压,如有
2.情况及时处理当患者出现热源反响应及时通知医生并做好处理工作
3..患者在透析期间发生管路漏血需及时更换管路给予处理4透析期间密切观察机器运转情况,如发现异常报警及时与工程师
5.联系护理人员应严格遵守各岗位职责及规章制度,如有过失事故应及
6.时上报,不得隐瞒,违者重罚第十四节水处理间制度根据厂家说明做好维护保养记录
1.水处理系统的滤砂、活性炭、阴阳离子树脂、反渗膜根据厂家要
2.求及水质情况进展更换.每月或根据厂家要求对水处理系统及管路进展消毒,有记录3每半年对水处理系统进展技术参数校对,有记录4,每台水处理机建设独立的工作档案,每天记录运行状态
5.每月一次透析用水细菌学检测记录
6.每月一次透析用水内毒素检测记录7,每年有认证的实验室进展透析用水的化学污染物测定8,CMA CDC每天一次软水硬度及游离氯检测记录9,第十五节透析液配置室制度购置的浓缩液和干粉,应具有相关证件
1.透析液应由浓缩液加符合质控要求的透析用水配制
2.透析液配置环境应在透析室清洁区内相对独立区域,周围无污染3,源,每班对环境清洁消毒一次浓缩液配制桶须标明容量刻度,应保持配制桶和容器清洁,每日
4.用透析用水清洗一次,每周至少用消毒剂进展消毒一次)己O每周至少更换一次浓缩液配制桶滤芯5,.每周至少更换或消毒一次容器消毒后备用容器应枯燥保存
6.透析液成分及浓度测定每月一次,检查记录
7.浓缩液配制应在配制后小时内使用,桶外注明配置时间8B24B当天未用完的液应废弃B.每月一次透析液细菌学检测,并记录〔透析液入口〕
9.每月一次透析液内毒素检测记录〔透析液入口〕10第十六节库房管理制度「为了合理使用血透室有效地方,压缩库房,提高周转率,以零库存的理念管理库房.掌握每月消耗情况,易损耗材保持一定的库存量,以保证临床工2作正常运转为防止物品库存过多按照日方案明确数量填写订购单
3.每次认真检查清点供应商的货物,发现有产品疑问及时与供
4.应商联系及时处理,每月定期检查清点库房物品,做到库容整洁摆放整齐,数量清材5质清,按有效期顺序定位排列严格物资领用制度,物资出入要有一定手续,建设台帐做到合
6.理使用杜绝浪费第十七节一次性医疗卫生用品及消毒器材的管理制度.专人负责1建设登记账册,记录每次到货的时间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证号等.物品存放阴凉枯燥、通风良好的物架上,距地面距墙壁、2,20cm,不得将包装破损、失效、产品有无不干净等5cm.使用时假设发生热源反响、感染或其它异常情况时,必须及时留3取样本送检,按规定详细记录,报告医院感染科、及设备采购部门.发现不合格产品或质量可疑产品时,应立即停顿使用,并及时报4告相关部门一次性使用无菌医疗用品使用后,须按卫生行政部门的规定进展
5.处理,制止重复使用第十八节不良事件报告处置制度护理不良事件是指因护理活动中而非疾病本身造成的损害从L重视患者安全、护土安全的角度出发,积极倡导、鼓励护理人员主动报告不良事件〔包括过失、纠纷、意外〕.当发生不良事件后,当事人填写书面医疗不良事件报告表记录事2件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容,一般不良事件要求内报告,事件重大、情况紧急者应在处理的同24〜48h时口头上报告相关上级部门.护理部接到报告后立即调查分析事件发生的原因、影响因素及管3理等各个环节并制定改进措施.科内对发生的不良事件应召开专题会议,积极组织分析讨论,以4吸取教训,并制定防范措施.为鼓励护理人员主动上报,对于没有弓起伤害或纠纷的过失,可5I免除当事人的处分;如果引起纠纷或诉讼,需要赔偿或赔礼,当事者需承担相应的责任,按护理部或院部奖惩条例处分.假设隐瞒不报者,将与管理目标及护理奖惩考核挂钩6第十九节血透室医院感染管理及防控制度.严格执行医院感染管理制度与程序
1.每月做好对室内环境、物体外表、工作人员手的采样,细菌总数2的检测,并做好登记.分管护士监视工作人员认真执行消毒隔离制度
3.护士长催促检查工勤人员做好清洁卫生和消毒隔离工作4血液透析室严格划分清洁区、半污染区、污染区
5.进入血透室必须严格遵守透析室各项规定,按规定通道出入并更
6.换鞋子、帽子,进污染区必须衣帽鞋穿戴整齐,操作时戴口罩、戴一次性手套离开污染区应脱去衣帽鞋并消毒双手.接待参观要限制人数,并事先取得联系,严禁非本室人员擅自入7内.工作人员必须严格执行无菌操作及各项操作规程和管理要求,工8作严肃认真,一丝不苟污染的隔离衣、帽、鞋、被单、被套等被服类均应做好预消毒,9,再送洗衣房清洗认真做好各环节的消毒工作和消毒效果质量检测
10.〔〕透析水的检测与管理按卫生部消毒技术标准)透析水每1月做细菌培养次,定时测定内毒素每日清洁机房,水处1理每天正、反冲各次,每周做水软化次,活性炭每月11〜2反冲次,反渗水桶及管道每月消毒次对反渗水出口及11透析液的入口、出口,每月采样,作细菌监测,符合要求方可使用,并有记录〔〕血透析机的消毒与管理每日透析完毕,透析机必须彻底消2毒透析液的吸头每天清水清洗,将残留液体冲净、擦干,如遇有血迹用消毒液擦拭,清水冲洗、擦干透析2000mg/l机每月维修,定期请公司保养〔〕透析床单必须一人一用一更换,做好终未消毒3〔〕透析管路和穿刺针做到一次性使用4第二十节消毒隔离查对制度.每日对各种物品消毒,外勤班检查登记
1.每周对各种消毒物品检查
2.平时随机抽查,发现问题及时整改3第二十一节血透患者常规实验室检查制度每月检查一次,血常规、肾功能L.每个月检查一次,血糖、血脂41-
3.每个月检查一次血清铁转铁蛋白饱和度维53<200ug/L,<20%,持调整促红素用量Hbll0d20g/L,.每个月检查一次并对患者整体情况进展评估63PTH第二十二节、实验室检查制度,、阳性病HCV HBV HCV HBV人登记制度.新入院者、第一次透析者、外院转入者必查、、梅毒、艾1HCV HBV滋病毒抗原阳性须检查肝功能指标
2.HBV HBV-DNA,抗原阳性须检查肝功能指标
3.HCV HCV-RNA,.保存原始记录,登记患者检查结果
4.每半年复查、患者免疫标志物,保存原始记录,登记患5HCV HBV者检查结果.建设患者档案,对、患者的病历及相关文件作明确标记6HBVHCV.配备电脑进展网上登记7根据、阳性制度分机分区透析8HCV HBV第二十三节家访谈话制度.告知血透过程中和治疗期间存在的医疗风险可能造成的严重后果
1.签定血透治疗、复用知识同意书
2.做好安康宣教3第二十四节透析患者接诊制度对于第一次开场透析的患者或由其它中心转入的患者必须在治1■疗前由主治或主任医师对患者进展病情评估有无透析指征,血管通路情况,制定透析处方等.核对患者信息,登记有效身份证件,建设患者档案,并及时按照2上海质控要求上网实名登记告知患者血透透析可能带来的血源性传染性疾病,要求患者遵守
3.血液净化室〔中心〕有关传染病控制的相关规定如消毒隔离、定期监测等,并签署透析治疗知情同意书对患者进展透析知识宣教,增加其对透析的了解,同时介绍透析
4.时环境及本卷须知安排好患者透析时间及透析次数并及时告知患者
5.开场透析前检测乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等相关检查,保存原
6.始记录,登记患者检查记录第二十五节血透突发事件技术培训技术培训包括周围环境的熟悉
1..疏散通道的熟悉;
2.应急疏散程序
3.消防器材的使用,燃烧的分类,灭火的本卷须知〔可联系消防队4开讲座〕/.报警的拨打;
5.电源控制器的位置及切断方法;
6.排烟雾设备的启动7紧急情况下所需要的支持文件可能包括应急通讯录;建筑物与现场和风险情况地图;资源清单等应该制定应急疏散程序并明确线路,关键工作的终止或运行程序,医护人员及患者疏散后的工作程序,救援与医疗责任,紧急情况报告程序,核心人员与部门等所有医院工作人员、病人及陪护人员都应承受培训包括定期组织员工讨论会或评审会、技术培训、应急响应设备的使用、疏散演习、I全面演习等根据培训对象不同,可以选择不同的培训方式和内容第二十一节血透患者常规实验室检查制度第二十二节、实验室检查制度,、阳性病HCV HBVHCV HBV人登记制度第二十三节家访谈话制度第二十四节透析患者接诊制度第二十五节血透突发事件技术培训第一节血透室消毒隔离制度血液透析室严格划分清洁区、半污染区、污染区
1.进入血透室必须严格遵守透析室各项规定,按规定通道出入并更
2.换鞋子、帽子,进污染区必须衣帽鞋穿戴整齐,操作时戴口罩、戴一次性手套离开污染区应脱去衣帽鞋并消毒双手.接待参观要限制人数,并事先取得联系,严禁非本室人员擅自入3内.工作人员必须严格执行无菌操作及各项操作规程和管理要求,工4作严肃认真,一丝不苟污染的隔离衣、帽、鞋、被单、被套等被服类均应做好预消毒,5,再送洗衣房清洗认真做好各环节的消毒工作和消毒效果质量检测6,〔〕透析水的检测与管理按卫生部消毒技术标准乙透析水每月1做细菌培养次,定时测定内毒素每日清洁机房,水处理每天正、1反冲各次,每周做水软化次,活性炭每月反冲次,反渗水桶1”21及管道每月消毒次对反渗水出口及透析液的入口、出口,每月1采样,作细菌监测,符合要求方可使用,并有记录〔〕血透析机的消毒与管理每日透析完毕,透析机必须彻底消2毒透析液的吸头每天清水清洗,将残留液体冲净、擦干,如遇有血迹用消毒液擦拭,清水冲洗、擦干透析机每月维修,2000mg/l定期请公司保养〔〕透析床单必须一人一用一更换,做好终未消毒3〔〕透析器管路和穿刺针等血透医用物品做到一次性使用4第二节护理质量管理制度.护理部每月对血透室护理质量检查
1.护士长根据每月检查重点监控科内护理质量
2.科室质控小组每月根据检查内容进展督查
3.每季度召开护理质量讲评,护理安全会议,每月对当月护理质量4检查存在的问题进展分析整改每月业务学习次,定期对护理人员进展“三基〃和专业技能培5,2训,每月召开公休座谈会次1第三节医院感染控制监测管理制度.严格执行医院感染管理制度与程序
1.每月做好对室内环境、物体外表、工作人员手的采样,细菌总数2的检测,并做好登记.分管护士监视工作人员认真执行消毒隔离制度
3.护士长催促检查工勤人员做好清洁卫生和消毒隔离工作4新入院者、第一次透析者、外院转入者必查梅毒,艾滋
5.HCXHBV病毒根据阳性制度分机分区透析
6.HCV,HBV第四节血透设备保养维修清洗消毒管理制度.每次血透完毕,根据机型及厂家要求进展消毒〔费森和贝朗机器1用长沙康民柠檬酸消毒液或亭液,日机装用过氧乙酸或次氯酸钠C消毒〕,每周日热冲洗热消毒一次.每班擦拭血透机外部,有血迹用有效氯随时擦拭干净22000mg/L.每台血透机每周由工程师轮番保养一次,有异常随时维修
3.水处理系统每天正冲、反冲半小时,每月由工程师和厂家用42-过氧乙酸消毒一次水处理系统每天由工程师监测总氯和余氯3%确保透析用水水质达标.每个月底的星期二由工程师对水处理反渗水采样,监测内毒素5第五节血液净化患者登记及病案管理制度认真填写透析记录与病程记录,做到准确无涂改L.患者各种检查化验单按规定分类黏贴在病历卡上
2.住院透析病程记录与住院病史共同保管,门诊透析记录与门诊病3卡同时保管.透析记录单分别装入病案袋存血透室保管4所有资料由护士长打箱保管至少年
5.
5.凡在本血透室进展门诊血透治疗的患者,均应建设门诊病历卡及6血液透析病历,每次血透后由患者自行保管,每次透析治疗时带来,由医生作记录,并作透析小结,住院患者血透后,在住院病历中作血透记录.门诊透析病历由专职医师负责撰写,其中〔〕血液透析记录〔〕712有关实验室检查记录以及治疗方案血液透析记录单按日期顺序夹入血透病历中,血透记录单首次病
8.由血透室医师填写,血透中记录由护士填写,治疗完毕时签名所有资料由血透医师整理和保管
9..门诊病历由病员自行保管血透记录单,每年按填写序号装订成10册存放本室资料框内第六节患者安康教育制度.心理护理1让患者了解疾病的概况,先向患者解释充分透析的必要性及长期性,需遵医嘱进展规律透析,不能随意更换透析次数及透析时间嘱患者加强适当的身体锻炼,如慢跑,适当的家务劳动遵医嘱按时服药,不擅自停药或减药蛋白质透析患者摄入蛋白质量应保证其中一半应为优l-
1.2g/kg/d,质蛋白含必须氨基酸如牛奶,鸡蛋,家禽,牛奶应保证200ml/d,鸡蛋只限制蛋黄只少食海鲜,动物内脏1-2/d,1/d,纳透析患者尿量以上者钠摄入无尿者钠摄入500ml3-4g/d,l-2g/d,透析期间体重的增加最好保持在两次透析体重增加控制在lkg/d,以内,即不超过体重的
2.5kg4%o钾尿量大于对钾的限制较少,无尿的患者必须严格控制500ml/d钾盐的摄入忌食榨菜、红枣、香菇、花生米、葡萄干、l-2g/d桔子、腌制食品等含钾高的食品,当患者出现乏力、烦躁、口角麻等现象应警觉高血钾的出现控制入液量每天总进液量〔包括药物和固体食物中的水分〕应等于尿量加水摄入限制在500ml,IL/d.通路的保护3⑴临时通路
①颈内静脉插管防止洗头、洗澡、头颈剧烈转动
②股静脉插管下肢不易做弯曲,少走动,保持会阴部清洁,防止90尿液浸湿敷料⑵内瘦术前准备
①保护血管,作内瘦侧手臂〔非优势手〕不得穿刺,抽血
②保护皮肤,防止破损并保持清洁⑶内瘦术后护理
①术后抬高患肢
②每日检查内瘦是否通畅,至少触摸震颤次/天,如有异常及时就诊
③拆线后即可行内瘦锻4-5炼如用安康球,止血带,每日锻炼次,每次
④术后衣3-4lOmin衫要宽松,棉毛衫羊毛衫可装拉链
⑤术肢不得测血压.静脉穿刺.不能提重物不易压迫.不易戴手表.首饰等
⑥每次血液透析前清洁皮肤
⑦穿刺后可下水
⑧如有血管瘤,注4-6h意用弹力绑带保护,防止碰撞
⑨透析完毕后穿刺点压迫止血包扎不宜过紧30mm,第七节血透室交接班制度「血透室医务人员必须坚守岗位,履行职责,保证各项治疗护理工作准确及时进展交清血透患者数及血液净化的方式
2.交清新患者第一次做血透的插管情况,内瘦第一次的穿刺情况
3.机器故障要交班
4.血透过程中患者发生的病理、心理的特殊情况及紧急处理情况要
5.交接清楚当日应做血透患者而由于种种情况暂停血透的要交班
6.交班前认真巡视血透患者情况及机器运转、治疗记录情况
7.交班者应完成本班职责并做好记录
8.交班者必须清点财产并做好记录
9.第八节工作人员安康检查制度每两年参加医院组织的体格检查1,每年一次肝功能及全套肝炎病毒标志物检查,对阴性人员进展乙2,肝疫苗免疫注射调入血透室前,必须做肝功能及肝炎相关抗原、抗体检测,患有3,慢性肝炎及迁延性肝炎者不调入血透室工作.怀孕期、哺乳期应暂调离血透室工作,其幼儿满周岁方可调回42第九节工作人员学习培训制度从事血液透析工作的护士必须具有执业护士资格1,.首次从事血液透析工作的护士必须在带教教师指导下进展不少于2三个月的岗位培训血透室每月进展次业务学习,定期将透析相关信息、新经历、
3.2新知识传授给每位工作人员并定期考核第十节陪客管理制度陪伴及探视人员应遵守血透室制度,,保持血透室整洁安,静不L喧哗、不吸烟、不随地吐痰.学龄前儿童不得进入病室
2.危重病院的家属持病危通知单可探视,如病情不宜探视,医护人3员应加以劝阻.陪伴和探视人员应听从医务人员指导,保护公物,节约水电,损4坏公物应原价赔偿.陪伴人员未经允许不得请院外医师会诊和私自给病人用药第十5一节抢救物品管理制度.护士长负责对各类物品,器材进展领取、管理、报损
1.护士应掌握各类抢救物品的性能,各种仪器的使用,器械应有2专人负责保养,定期检查,保修,抢救物品呈备用状态.病室抢救车做到每班清点,专人管理及领用,做到五定定时核3对、定人保管、定点放置、定量供应、定期消毒防止物品缺失、错放或过期变质护士长每周清点检查一次并签名.各类抢救物品严格定点放置,标识清洗、醒目
4.做到每班清点,查对并登记、帐物相符5第十二节血透室工作人员自身防护制度.调入血透室前,必须做肝功能及肝炎相关抗原、抗体检测,患有1慢性肝炎及迁延性肝炎者不调入血透室工作.每半年进展一次肝功能及肝炎相关抗原、抗体检测,对阴性人员2进展乙肝疫苗免疫注射每二年参加医院组织的体格检查.怀孕期、哺乳期应暂调离血透室工作,其幼儿满周岁方可调回
32.上岗前必须更换工作衣、裤、鞋,进入血透室时穿隔离衣,戴工4作帽.为患者穿刺和进展特殊治疗时应戴口罩、手套
5.清洗复用透析器、血路管道时,应穿戴好隔离衣、塑料围裙、袖6套、手套、防护面具等,加强自我保护.一旦意外受到血液污染,应用清水充分洗涤干净,再用消毒液消7毒污染部位,有条件的应洗浴,更换清洁工作服.不得在半污染区、污染区吸烟、进食、会客等8第十三节血透室安全管理过失事故防范制度。