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文本内容:
外科水、电解质紊乱患者的护理要点
一、等渗性缺水等渗性缺水是指水和钠成比例丧失,血清钠和细胞外液渗透压维持在正常范围
1.评估要点
(1)监测血电解质、肾功能和动脉血气分析(ABG)
(2)了解等渗性缺水的原因有无消化液的急性丧失,如大量呕吐、肠外掇等;有无体液丧失,如急性腹膜炎、肠梗阻、大面积烧伤早期等
(3)症状和体征有无皮肤弹性下降;口腔内颊黏膜或齿龈线区出现干燥;有无心血管系统症状和体征,如心率加快、脉搏细速、血压不稳或降低;有无神经系统症状和体征,如意识改变、乏力、神志淡漠;出入量的变化;中心静脉压是否低于正常值等
2.护理措施
(1)维持充足的体液量
①去除病因积极处理原发疾病,以减少体液的丢失
②实施体液疗法遵医嘱及时补液,补液时严格遵循定量、定性和定时的原则
③遵医嘱准确记录24小时出入量
④疗效观察精神状态;缺水征象;生命体征;血、尿常规、血清电解质、肝肾功能、中心静脉压的改变2减少受伤的危险
①监测血压以免在改变体位时发生眩晕而跌倒
②定时翻身,经常变换体位,保持皮肤完整
③加强安全防护措施如使用防护栏、约束带等
二、低渗性缺水低渗性缺水是指水和钠同时丢失,但失钠多于失水,血清钠低于135mmol/L,细胞外液呈低渗状态
1.评估要点1监测血电解质、肾功能和动脉血气分析ABG2了解低血钠的原因有无胃肠道消化液持续性丧失的情况,如反复呕吐、慢性肠梗阻等;有无大创面慢性渗液的情况;有无肾脏排水、排钠过多而补钠不足的情况3有无体液过多潴留的征兆,如肺部湿啰音、中心静脉压升高、肺毛细血管/动脉楔压升高、组织水肿、颈静脉怒张、腹水等4症状和体征有无消化系统症状和体征,如厌食、恶心、呕吐、腹泻、腹部痉挛等;有无心血管系统症状和体征,如皮肤湿冷、脉搏细速、血压下降、脉压缩小等;有无神经/肌肉系统症状和体征,如颅内压升高、头痛、倦怠、意识不清、昏迷、痉挛、肌肉无力或反射过度等
2.护理措施1监测生命体征,必要时监测中心静脉压CVP、平均动脉压MAP、肺动脉压PAP及肺毛细血管楔压PCWP2监测体重变化3遵医嘱补钠,避免快速或过度纠正低血钠4鼓励患者摄取含钠高的食物,适当地限制水分的摄取5遵医嘱记录24小时出入量6定时翻身,经常变换体位,保持皮肤完整
三、高渗性缺水高渗性缺水是指水和钠同时丢失,但缺水多于缺钠,故血清钠高于正常范围,细胞外液呈高渗状态
1.评估要点1监测血电解质、肾功能和动脉血气分析ABG2了解高血钠的原因有无水分摄入不足的情况,如禁食禁饮、危重患者补液不足等;有无水分丧失过多的情况,如腹泻、大量出汗、烧伤暴露疗法、糖尿病昏迷等3症状和体征有无脱水的征兆,如出汗减少、尿量减少、皮肤弹性降低或黏膜干燥等;有无心血管系统症状和体征,如心动过速或体位性低血压等;有无神经/肌肉系统症状和体征,如昏睡、疲惫、抽搐、昏迷、肌肉强直、震颤及过度反射等
2.护理措施1监测生命体征,必要时监测中心静脉压CVP、平均动脉压MAP、肺动脉压PAP及肺毛细血管楔压PCWP2监测体重变化3遵医嘱经静脉、消化道补液,避免快速纠正高血钠4避免使用含钠高的药物,如碳酸氢钠、高渗盐水等5限制钠盐,避免含钠丰富的食物及药物,如罐头食品及某些制酸剂等,保持口腔清洁6遵医嘱记录24小时出入量7定时翻身,经常变换体位,保持皮肤完整低钾血症是指血清钾浓度低于
3.5mmol/Lo
1.评估要点1监测血电解质、肾功能和动脉血气分析ABG2了解低血钾的原因有无体内钾离子分布异常的情况,如碱中毒等;有无血清钾离子摄入减少的情况,如长期禁食或厌食、偏食等;有无钾离子排出增多的情况,如肾功能不全多尿期、长期或大量使用利尿剂、呕吐、腹泻、持续胃肠减压等;有无体液稀释的情况,如给予低渗溶液以及水潴留等3症状和体征有无神经系统症状和体征,如肌无力、意识改变、嗜睡、淡漠等;有无心血管系统症状和体征,如T波变宽、双向或倒置,S-T段降低,出现U波,心率加快及脉搏细弱等;有无泌尿系统症状和体征,如酸性尿、尿液渗透压减低、夜尿症、多尿及口渴等;有无消化系统症状和体征,如厌食、恶心、呕吐、胃肠道痉挛、便秘及麻痹性肠梗阻等;有无呼吸系统症状和体征,如换气减少、呼吸无力等,以及氧分压降低、呼吸肌疲劳等呼吸衰竭的症状和体征
2.护理措施1心电监护2遵医嘱补钾,尽量选择中心静脉,合并代谢性酸中毒时先补钾后纠酸补钾原则
①补钾速度不宜过快,一般限制在10-20mmol/ho
②浓度不宜过高,一般不超过40mniol/L
③尿量在3040ml/h或500ml/d以上才能补钾〜
④剂量不宜过大,一般限制在80lOOmmol/d〜3避免摄入碱性物质,如静脉输注碳酸氢钠或口服制酸剂等4鼓励患者进食含钾丰富的食物,如马铃薯、南瓜、香蕉、橙子等5遵医嘱记录24小时出入量
五、高血钾症高钾血症是指血清钾浓度高于
5.5mmol/Lo
1.评估要点1监测血电解质、肾功能和动脉血气分析ABG2了解高血钾的原因有无体内钾离子分布异常的情况,如酸中毒、输注精氨酸等;有无进入体内的血清钾离子增多的情况,如大量输入库存血、服用含钾药物、组织损伤等;有无钾离子排出减少的情况,如肾功能衰竭、盐皮质激素不足等3症状和体征有无神经系统症状和体征,如肌肉酸痛、疲乏感及感觉异常等;有无心血管系统症状和体征,如心律不齐、心率减慢、T波高尖、P-R间期延长等
2.护理措施1立即停止摄入一切含钾药物和食物2心电监护3遵医嘱使用降低血清钾浓度的药物,如50%葡萄糖及胰岛素、碳酸氢钠、葡萄糖酸钙、吠塞米等,避免使用阻止钾离子排泄的药物,如螺内酯等4若患者必须输血,则使用最新鲜的血液制品5遵医嘱记录24小时出入量6协助医生做好透析治疗的准备
六、低血钙症低钙血症是指血清钙浓度低于
2.25mmol/Lo
1.评估要点1监测血电解质及肾功能2了解低血钙的原因,如急性胰腺炎、坏死性筋膜炎、肾衰竭、胰接、小肠疹、甲状旁腺受损等3症状和体征有无神经/肌肉系统症状和体征,如肌肉抽搐、强直、痉挛、深部肌腱反射改变等;有无消化系统症状和体征,如恶心、呕吐、便秘等;有无心血管系统症状和体征,如心率减慢,Q-T间期延长等;有无中枢神经系统症状和体征,如人格改变、焦虑、躁动、抑郁症、精神病等
2.护理措施1遵医嘱补充钙盐,如碳酸钙、氯化钙、葡萄糖酸钙等避免使用可能降低血清钙离子的药物,如碳酸氢钠等2鼓励患者摄取含钙丰富的食物,如乳制品、海鲜、钙片等,适当补充维生素D3疼痛时提供缓解疼痛的措施4遵医嘱记录24小时出入量5低钙致急性喉头痉挛及强直性痉挛者,必要时给予紧急呼吸道处理6告知患者及家属低血钙治疗的相关知识
七、高血钙症高钙血症是指血清钙浓度高于
2.75mmol/L
1.评估要点
(1)监测血电解质及肾功能
(2)了解高血钙的原因如严重脱水、肾衰竭、甲状旁腺功能亢进症、骨转移癌等
(3)症状和体征有无消化系统症状和体征,如厌食症、恶心、呕吐、腹痛、便秘等;有无神经/肌肉系统症状和体征,如疲乏无力、肌肉痛、肌张力减弱等;有无心血管系统症状和体征,如S-T段及Q-T间期缩短、P-R间期延长、T波高尖、高血压及心跳停止等;有无中枢神经系统症状和体征,如头痛、记忆力丧失、昏睡、昏迷或抑郁等;有无由于钙质累积而导致肾结石的征象
2.护理措施
(1)遵医嘱补液及使用降钙药物,如磷酸盐、吠塞米及促肾上腺皮质激素等;避免使用阻止肾脏排泄钙的药物,如碳酸锂等;避免使用促进肠道吸收钙的药物,如维生素D制剂等
(2)限制钙的摄取,如乳制品、海鲜、钙片等鼓励患者多摄取维生素C以酸化尿液及减少结石的形成
(3)遵医嘱记录24小时出入量
(4)告知患者及家属高血钙治疗的相关知识。