文本内容:
手术治疗知情同意书姓名性别女年龄岁XX55科室五官科病区病房五官科病区床号23术前诊断鼻前庭囊肿拟行手术名称鼻前庭囊肿切除术术中和术后可能发生的常见并发症及意外.麻醉意外;1术中术后出血;
2.术后感染;
3.术后反复复发致再次或多次手术;
4.术后囊腔内分泌物潴留刺激鼻部致不适;
5.其他风险及意外
6.虽然采取各种预防措施,但仍有发生上述情况的可能,请机关及家属慎重考虑,对手术有什么意见,可写在下面,如果同意手术请予签字主任或主治医师签字:经治医师签字:患者本人签字:家属签字或代理人签字:年月日20190902。