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文本内容:
附件1乡村医生执业注册申请审核表姓名:___________________________乡村医生资格证书编码__________________________乡村医生执业证书编码__________________________联系电话__________________________________填表时间年月日广东省卫生厅监制学历证书及相关资格证书(复印件)(原件需查验)卫生站拟聘用证明卫生站(公章)日期本站全体在职乡医同意申请人加入签名:
①姓名:
②姓名:
③姓名:联系电话:联系电话:联系电话:卫生站《医疗机构执业许可证》副本复印件填表说明
1、本表供取得《乡村医生资格证书》后申请乡村医生执业注册使用
2、一律用钢笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚
3、封面、表1—2由申请人填写,表3—4由有关部门填写,封面的乡村医生执业证书编码由注册主管部门填写
4、表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写
5、学历应填写最高学历
6、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身彩色照片
7、如填写内容较多,可另加附页
8、执业范围按《乡村医生执业注册中执业范围规定》填写姓名性别近期出生年月民族二寸免冠正面半身彩色照片学历所学系、专业家庭地址及邮政编码专业技术职务任职资格身份证号码申请执业机构名称及登记号申请执业机构地邮政编码址申请执业类别获得乡村医生资格的时间从事乡村医生开始的时间何时何地因何种原因受过何种处罚或处分个人工作经历时间单位技术职务证明人身体和健康状况业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果其他要说明的问题及申请的执业范围申请人签字年月日村医疗卫生机构意见负责人:村医疗卫生机构上级主管部门(乡镇卫生院)意见负责人:执业机构及登记号机构地址及邮编县级卫生行政部门核准的执业范围审核意见印章负责人年月日乡村医生注册执业证书编码备注广东省乡村医生执业注册健康体检表姓名性别出生日期近期二寸免冠正身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□面半身彩色照片工作单位(加盖体检医院公章)出生地民族婚否既往病史家族史裸眼视力左右医师意见眼矫正视力眼疾签名色觉听力左右医师意见耳疾鼻及鼻窦耳鼻喉嗅觉咽签名喉医师意见粘膜口腔牙及牙龈签名舌呼吸次/脉搏次/血压医师意见;/mmHg分分发育及营养神经及精神肺及呼吸道内科心脏及血管签名肝、脾、双肾腹部包块其他医师意见身高厘米体重千克外皮肤淋巴结头、颈甲状腺科脊柱四肢肛门生殖器签名其他辅胸片医师签名助检心电图医师签名查结肝功能检验师签名果乙肝两对半检验师签名血常规血型检验师签名尿常规检验师签名结果(请在以下项目序号前打“表示选定该项体检结果)J”
①健康或正常
②一般或较弱
③有慢性病
④传染病传染期
⑤精神病发病期
⑥身体残疾说明
一、如选择上述结果
③,请继续在下列符合的项目上用表示“J”、心血管病、脑血管病、慢性呼吸系统病体123检、慢性消化系统病、慢性肾炎、结核病456结果、神经或精神疾病、糖尿病、其他___________________________789
二、如选择上述结果
④⑤⑥之一者,请具体说明______________________体检医院盖章医师签名体检日期年月日填报日期年月日村医疗卫生机构意见村医疗卫生机构盖章负责人签名填报日期年月日身份证复印件(原件需查验)。