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文本内容:
合同编号__________地址____________________联系电话________________联系人__________________姓名____________________性别____________________身份证号码______________家庭地址________________联系电话________________第一条手术治疗项目手术名称________________手术部位________________手术方式________________预计手术时间______________第二条手术费用及支付方式手术费用共计人民币____元整(大写____________________元整)
1.预缴手术定金人民币____元整(大写____________________元整),用于确认手术预约及保障手术的顺利进行定金在手术完成后退还乙方,如有特殊原因导致手术取消,定金不予退还
2.手术当天支付剩余手术费用人民币____元整(大写____________________元整)第三条手术风险及预防措施第四条手术时间及地点
1.手术时间双方约定在____年__月__日__时__分进行手术
2.手术地点________________(具体地点如需补充)第五条双方的义务和权利
1.医院的义务和权利
(1)按照约定为乙方提供手术治疗服务;
(2)确保手术安全,严守医疗秘密;
(3)如乙方逾期支付手术费用,医院有权终止手术,并依法保留追讨欠款的权利
2.患者的义务和权利
(1)按照约定支付手术费用;
(2)如实告知医院自己的病情和过敏史等信息;
(3)遵守医院的规章制度,配合医院完成手术治疗;
(4)如乙方取消手术,定金不予退还第六条违约责任
1.任何一方违反本合同的约定,导致合同无法履行或者造成对方损失的,应承担违约责任,向对方支付违约金,并赔偿损失
2.乙方如未按约定时间支付手术费用,医院有权终止手术,并依法保留追讨欠款的权利第七条争议解决如双方在履行本合同过程中发生争议,应通过友好协商解决;协商不成的,任何一方均有权向合同签订地人民法院提起诉讼第八条其他约定
1.本合同一式两份,甲乙双方各执一份
2.本合同自双方签字(或盖章)之日起生效,有效期至手术完成之日止甲方(医院)________________乙方(患者)________________签订日期____年__月__日注意事项
1.确保合同双方填写的内容真实、准确、完整,特别是患者方的个人信息和手术信息
2.医院方应确保提供的医疗服务符合行业标准和安全规范
3.患者方应按照约定时间支付手术费用,如有特殊情况需提前沟通
4.双方应遵守合同中的约定,如手术取消、违约等情况需按照约定处理
5.医院方应保护患者方的隐私和个人信息,不得泄露给第三方
6.双方在履行合同过程中如发生争议,应通过友好协商解决解决办法
1.真实、准确、完整地填写合同内容双方应认真核实所填写的内容,确保无误如有疑问,可寻求专业人士的帮助
2.符合行业标准和安全规范的医疗服务医院方应建立健全内部管理制度,确保医疗服务质量
3.支付手术费用患者方如因特殊情况无法按时支付费用,应提前与医院方沟通,协商延期支付或分期支付
4.遵守合同约定双方应严格按照合同条款履行各自的权利和义务如一方违约,另一方有权要求违约方承担违约责任
5.保护隐私和个人信息医院方应制定严格的信息保护制度,确保患者信息不被泄露
6.争议解决如双方在履行合同过程中发生争议,可先尝试通过友好协商解决如协商不成,任何一方均有权向合同签订地人民法院提起诉讼法律名词及名词解释
1.手术费用指医院为患者提供手术治疗服务所收取的费用
2.定金指患者为确认手术预约及保障手术顺利进行而预先支付的一定金额
3.违约金指一方违反合同约定,导致合同无法履行或造成对方损失时,应向对方支付的赔偿金
4.医疗秘密指患者在就医过程中向医院透露的个人信息、病史、诊断结果等,医院有义务保密
5.争议解决指双方在履行合同过程中发生分歧或纠纷时,通过协商、调解、仲裁或诉讼等途径解决争议的行为
6.友好协商指双方在平等、自愿、公平、诚信的原则下,通过沟通、协商解决合同履行过程中的问题应用场合
1.医院为患者提供手术治疗服务时
2.双方在手术治疗过程中发生争议时
3.需要明确双方的权利和义务时
4.双方希望确保手术安全和服务质量时
5.需要规定手术费用支付方式和时间时
6.需要保护患者隐私和个人信息时补充条款
1.手术室外延服务条款如手术需要在外部进行,双方如何协商和分担相关费用
2.手术取消或延期条款如手术因特殊原因取消或延期,双方如何处理已支付的费用
3.手术风险告知条款医院需向患者明确告知手术风险,并取得患者同意
4.信息保护条款明确医院对患者个人信息的保护措施和责任
5.医疗保险条款如患者希望购买医疗保险,双方如何协商保险事宜
6.争议解决补充条款如双方在协商解决争议时无法达成一致,可考虑补充仲裁或诉讼等解决方式附件列表
1.医院医疗许可证复印件
2.医院资质证明文件
3.患者身份证明文件
4.手术费用收费标准及明细
5.手术风险告知书
6.患者同意书
7.手术方案及时间表
8.医疗保险公司提供的保险方案及保单
9.任何与手术相关的检查报告或医学资料。