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心血管内科医疗质量评价体系与考核标准日期年月日评价指标评价要点评价方法分值评分
一、科室管理(分)
50501、严格执行医疗卫
1、无非卫生技术人员从事诊疗活动运用非卫生技术人员从事诊疗活动的,当月票生管理法律、法规质控考评为零分,认和规章
2、全部在科室执业的医师、护士均已注册有一名执业的医师或护士未注册的,当月质倒一控考评为零分分否做
3、执业医师、护士无超范围执业发觉一起执业医师或护士超范围执业的,当或打月质控考评为零分扣做
4、无虚假、违法医疗广告发布虚假、违法医疗广告的,当月质控考评到到为零分
5、卫技人员与床位比例符合医院规定的要求不符合人力资源部规定要求的酌情扣分不打
6、护士与床位比例符合医院规定的要求不符合护理部规定要求的酌情扣分
7、在一切医疗行为中无收受红包凡出现此类状况者,当月质控考评零分
8、在一切医疗行为中无收受回扣凡出现此类状况者,当月质控考评零分
2、建立健全各项规
1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员工科室规章制度,岗位职责不完善,酌情扣分8章制度和岗位职责岗位职责重点是医疗质量和医疗平安的核心制核心制度缺失的不得分,少一条扣1分,扣度内容包括首诊负责制,三级医师查房制度,完为止分级护理制度,疑难病例探讨制度,死亡病例探讨制度,会诊制度,危重病人抢救制度,手术分级制度,术前探讨制度,处方管理制度,查对制度,病历书写根本标准与管理制度,转科、转院制度,临床用血审核制度,医疗技术准入制度,交接班制度,医患沟通制度,医疗责任追究制度等
2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规每月随机抽查医护人员一至两名,不熟识相4章制度重点是?中华人民共和国执业医师关制度者,酌情扣分法、?中华人民共和国传染病防治法、?医疗事故处理条例?、?医院工作制度?、?突发公共卫生事务应急条例、?医疗废物管理条例?、护士条例?,以及抗菌药物临床应用指导原那么?、?处方管理方法、?医师外出会诊管理方法、?麻醉药品和精神药品管理条例?、?医院感染管理方法
3、医务人员严格遵
1、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执发觉医护人员在诊疗过程中未能遵循医疗卫7守医疗卫生管理法业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理生管理法律、法规、规章、诊疗护理标准和律、法规、规章、标准和常规常规的,酌情扣分诊疗护理标准和常规
1、突发事务应急预案和医疗救助预案无相应预案不得分
64、制定本科室突发
2、有相关部门或上级主管部门的联系渠道无联系渠道酌情扣分4事务应急预案(医疗和非医疗事务)及医疗救援任务
5、建立卫生专业技
1、科室有专业技术人员梯队建立目标、制度和无科室梯队建立目标、制度、和实施措施的3术人员梯队建立制实施措施酌情扣分度、接着教化制度
2、科室有专业技术人员接着教化的培训方案和无科室接着教化培训目标和实施目标的酌情4并组织实施实施目标扣分
3、每年对本科室专业技术人员的专科技术、科未进展考评的不得分4研、接着教化进展考评
6、科主任/学科带头
1、科主任/学科带头人具备承当省级以上(含省未到达规定要求的酌情扣分5人的专业技术水平级)接着教化工程或科研的实力领先
2、科主任/学科带头人在本专业省级以上(含省未到达规定要求的酌情扣分5级)学术组织任委员以上职务
二、门诊医疗质量与持续改良(分)
1001001、依据工作量及需
1、科室严格执行门诊医疗工作管理相关规定,听未按规定执行者不得分,不听从门诊部支配8求,合理支配专业从门诊部统一支配者视其情节轻重,酌情扣分技术人员,提高
2、门诊医师按时上班,坚持专家/专科门诊,发觉不按时出诊,套排,顶替者不得分8X1J附件二科室重点监测指标指标科室数据
1、压疮发生率;
2、跌倒发生率;
3、管路脱落发生率〔气管切开、气管插管、尿管、胃管、引流管、深静脉插管等);
4、意外损害发生率〔烫伤,坠床、自杀、丢失等);
5、24/48小时重返ICU率;
6、手术患者重点并发症[手术患者手术后肺栓塞、手术患者手术后深静脉血栓、手术患者手术后败血症发生率、择期手术患者肺部感染发生率);
7、手术患者非方案重返手术室〔再次手术〕例数/术后住院期间死亡例数;
8、医院感染重点监测指标〔呼吸机相关肺炎、静脉导管致血行感染、留置导管致感染等);
9、内镜诊疗质量监测指标〔急诊内镜比率)
10、医疗器械不良事务报告;
11、药物不良反响报告附件三三级医院评审指标K三级重点专科
21.顽固心律失常的诊治(全套临床生理检查);
2.心源性休克〔主动脉内气囊反搏术);
3.心脏监护CCU,RCU(血流淌力学监测动态血压,腔内压测定);
4.冠状动脉成形术〔气囊扩张)(可选);
5.冠状动脉造影术;6,左心导管检查及造影;
7.二尖瓣(气囊扩张)(可选);
8.核素心肌显像;
9.右心导管检查及造影;
10.埋藏式永久起搏K三级一般专科》
1.顽固心律失常的诊治(Holter,食管调搏);
2.急性大面积心肌梗死的抢救;
3.心肺监护CCU或RCU;
4.右心导管检查及造影(可选);
5.心脏压级量负荷试验(踏车运动试验,活动平板试验〕;附件四临床路径及单病种质量限制
一、急性心肌梗死
(一)到达医院后即刻运用阿司匹林(有禁忌者应赐予氯咄格雷)
(二)实施左心功能评价
(三)再灌注治疗〔仅适用于STEMI)
1.到院30分钟内实施溶栓治疗;
2.到院90分钟内实施PCI治疗
(四)到达医院后即刻运用6阻滞剂(无禁忌症者)
(五)住院期间运用阿司匹林、B-阻滞剂、ACEI/ARB,他汀类药物有明示(无禁忌症者)
(六)出院时接着运用阿司匹林、阻滞剂、ACEI/ARB.他汀类药物有明示〔无禁忌症者)
(七)为患者供应急性心肌梗死(AMI)安康教化(A)平均住院日/住院费用
二、心力衰竭
(一)实施左心功能评价
(二)到达医院后即刻运用利尿剂+钾剂
(三)到达医院后即刻运用血管惊慌素转换酶(ACE)抑制剂或血管惊慌素n受体拮抗剂[ARB)
(四)到达医院后即刻运用B阻滞剂
(五)醛固酮拮抗剂〔重度心力衰竭)
(六)住院期间运用利尿剂、钾剂、ACE/ARBs.B-阻滞剂、醛固酮拮抗剂(有适应症,假设无副作用)有明示
(七)出院时接着运用利尿剂、钾剂、ACE/ARBs.B-阻滞剂、醛固酮拮抗剂〔有适应症,假设无副作用)有明示(A)非药物心脏同步化治疗〔有适应症)
(九)为患者供应心力衰竭(HF)安康教化
(十)平均住院日/住院费用附件五心血管介入参考工程
1.心脏射频消融〔房扑、房颤);
2.冠状动脉内支架植入;
3.心脏射频消融(室性心动过速);
4.心脏射频消融〔折返性心动过速);
5.射频打孔+肺动脉瓣球囊扩张术-先天性室间隔完整的肺动脉闭锁;
6.埋藏式永久起搏;
7.先心病封堵术;
8.冠状动脉造影;
9.心内电生理门诊确诊实力,保证不套排,不随意停诊,不随意顶替,更不允许进门诊诊疗质量修生、培训生、实习生单独上门诊
3、严格执行首诊负责制,门诊会诊制未严格执行者视其状况酌情扣分
84、对门诊医师”合理检查,合理治疗,合理用无监视措施不得分,监视措施不到位者视状8药〃有详细的监视措施况酌情扣分
5、做好等待就诊病人出现病情改变的抢救方案无相应预案及措施不得分10和急救措施]有突发意外紧急状况的处理预案及完整抢救物品配备)
6、主治以上职称门诊所占比例260%未达比例者不得分
57、在病人外出检查未归时,医生不能擅自离岗发觉医师擅自离岗者不得分
82、门诊医疗文书书
1、门诊病历书写标准,符合要求不符合书写标准酌情扣分5写标准不符合书写标准酌情扣分
82、门诊处方及检查申请单书写标准,符合要求
3、严格执行传染病
1、执行?中华人民共和国传染病防治法?,疫情未刚好上报疫情者不得分8预检分诊和报告制报告刚好精确并有登记度,符合医院感染
2、严格遵照预检、分诊制度,发觉传染病或疑未严格遵照预检、分诊制度,酌情扣分8限制要求似传染病患者,到指定隔离室诊治,并做好必要的隔离和消毒
3、在实施标准预防的根底上,依据门诊病人就未执行好消毒隔离措施,酌情扣分8医特点以及疾病不同的传播途径实行相应的消毒隔离措施
4、全部工作人员在接诊过程中必需严格执行无未做好无菌操作,酌情扣分8菌操作规程并做好自我防护
三、急诊医疗质量与持续改良(分)
50501、依据工作量及需
1、可是严格执行急诊医疗管理规定?,听从急未按规定执行着不得分,不听从急救中心统3求,合理支配专业救中心统一支配一支配者视其情节严峻,酌情扣分技术人员,提高急
2、急诊医师按时上班,不套排,不随意停诊,不发觉不按时出诊,套排,顶替者不得分8诊确诊实力,保证随意顶替,更不允许进修生参与急诊工作急诊诊疗质量
3、严格执行急诊首诊制度未严格执行者视其状况酌情扣分
44、对急诊医师“合理检查,合理治疗,合理用一旦发觉不合理行为,不得分3药〃有详细的监视措施
5、专科会诊必需由住院总医师或主治以上医师不符合规定者不得分,未在规定时间内到达5出诊,应在接到10分钟内到场现场者视其状况酌情扣分
6、做好急诊交接班工作无交接班记录者不得分
22、急诊医疗文书书
1、急诊病历书写标准,并符合要求不符合书写标准酌情扣分3不符合书写标准酌情扣分写标准
32、急诊处方及检查申请单书写标准,符合要求
3、严格执行传染病
1、执行?中华人民共和国传染病防治法?,疫情未刚好上报疫情不得分4预检分诊和报告制报告刚好精确并有登记度,符合医院感染
2、严格遵照预检、分诊制度,发觉传染病人或未遵照预检、分诊制度,酌情扣分3限制要求疑似传染病患者,肯定到指定隔离室诊治,并做好必要的隔离消毒
3、在实施标准预防的根底上,依据急诊病人的未执行好消毒隔离措施,酌情扣分3就医特点以及疾病不同的传播途径实行相应的消毒隔离措施
4、全部工作人员在接诊过程中必需严格执行无未做好无菌操作,酌情扣分3菌操作并做好自我防护
4、急诊患者留观诊
1、急诊患者留观诊疗指征驾驭合理指征驾驭不合理酌情扣分2疗原那么
2、制定留观患者的诊疗方案无治疗方案者不得分
23、建立急诊患者留观病历,留观病历书写符合要无急诊患者留观病历者不得分,病历书宇H2求符合要求酌情扣分
四、病区医疗质量与持续改良(分)
2502501、由具备执业资质
1、病区执行三级医师负责制度未执行二级医师负责制度不得分10的医师、护士,依
2、一般患者入院后由当班医师和护士接诊,并未在规定时间内执行的酌情扣分10据制度、程序与病依据病人病情确定初步诊疗和护理方案,并在2情评估结果为患者小时内执行供应标准的效劳
3、紧急重病人入院后当班医师和护士马上进展未按规定刚好进展处置的视其状况酌情扣10初步评估,马上通知上级医师到达现场处置病人,分确定初步诊疗方案,并马上执行
2、由上级医师负
1、一般病人应在48小时内有主治医生评估结未按规定执行的不得分,执行不到位视状20责评价与核准住院果及诊治方案,72小时内应有副主任医师评估结况酌情扣分诊疗(药物、手术、果及诊治方案,并逐步实施康复)方案/方案的
2、危重病人应成立相应抢救小组,并由副主任未成立抢救小组的不得分未随时对病情改20相宜性,并记入病医师及以上职称者担当组长,随时记录病人病情变进展记录的酌情扣分历改变,刚好调整治疗方案
3、在72小时内不能确诊的患者,科室应进展疑科室未进展疑难病例探讨的不得分20难病例探讨,确定诊治方案,并加以实施
3、应用临床实践指
1、依据病人临床特征,协助检查及初始诊疗效无诊疗路径的不得分,诊疗秩序混乱的不得15南和临床路径指导果,确定病人下一步诊疗路径,依据专业特点,分临床诊疗工作;应尽力到达诊疗流程的标准化用临床路径使诊疗未能落实相应核心制度的,视其状况发觉一50流程标准化条未执行那么该项不得分,对核心制度落实
2、执行临床路径的过程中必需遵循相应医疗原不到位的,视其状况酌情扣分那么,特殊是核心制度必需落实1)交接班制度实行晨交班制,每日应有值班医师与当班医师对病区患者进展交接,并有记录危重病人以及当日手术后病人应实行床旁交班2)查房制度入院2小时内应有住院医师查房,48小时内应有主治医师查房,72小时内应有副主任及以上职称医师查房;住院医师随时查看病人,主治医师上下午各查看一次,危重病人随时查看副主任以上职称医师每周至少查房一次住院总医师执行夜查房周末应有主治医师及以上职称医师查房,节假日应有副主任医师及以上职称医师查房3)疑难病例探讨制度对诊断不明的病例,应进展疑难病例探讨,由副主任医师及以上职称医师主持4〕术前探讨制度介入手术应进展术前探讨;对于疑难、困难等可邀请相关科室参与,应在副主任医师以上职称医师主持下进展5〕会诊制度急诊会诊随请随到,应在10分钟内到达现场,平诊会诊应在48小时内完成;会诊科室应支配主治以上职称医师会诊6)转科、转院制度需转科患者,应有转入转出记录;转入科室应按新入院患者标准进展处置;精神类疾病或特定传染病需转外院治疗患者,需经医务科同意执行7)临床用血制度严格驾驭输血指征,成分输血到达卫生部要求;输血前患者应签署用血知情同意书,并进展输血前检查;血袋必需刚好回收;输血应有记录8)死亡病例探讨制度对死亡病例,应进展死亡病例探讨,由副主任医师及以上职称医师主持
4、严格执行病历书未在规定时间内完成相应记录的,视其情节20写根本标准
1、严格执行病历的时效性应刚好完成病历书轻重酌情扣分写,要求24小时内完成入院记录,8小时内完成首次病程记录,6小时内完成抢救记录,24小时内完成死亡记录,一周内完成死亡探讨记录24小时内完成手术记录,术后连续三天有病程记录住院病程满一月需进展阶段小结
2、严格遵循病历的真实性,照实记录患者的诊疗一旦出现伪造病历,提前书写病历,电子病历30过程及病情改变严禁出现电子病历复制及提前复制的均不得分书写病历等不良事务的发生,严禁伪造病历
3、严格执行卫生部病历的相关规定,妥当保存病出现泄密或相关病历资料遗失的视其情节轻15历,不泄密重酌情扣分
5、加强医患沟通,维
1、应由主治医师及以上职称医师依据病情轻重缓无相关记录者不得分15护患者权益急刚好告知患者家属的诊疗方案及临床路径,并有记录
2、特殊检查、治疗及用药患者及家属应有知情权,无相应知情同意记录的不得分,无患者或患15并签知情同意书者法定代理人签字的不得分
五、护理质量与持续改良(分)
2002001、加强病房管理工
1、病房环境整齐、平安、秩序良好病房环境部整齐、秩序不好扣1分;存在平3作,为病员供应清安隐患扣1分洁、整齐、宁静、平
2、护理人员行为标准,仪表整齐,监护室护理不符合要求各扣1分3安及舒适的就医环人员职责清晰,分床到位境
3、护士长管理到位,工作有方案及总结,资料无工作方案及总结各扣2分;护土长资料记10记录标准录不标准或记录不全各扣1分
4、物品放置标准,标识、标牌醒目物品放置不标准扣1分,物品放置与标识不5符扣1分;标识不清扣
0、5分
5、病房设施、设备性能良好,确保运用过程中病房根底设施、设备不全扣1分;设施、设5的平安备性能不好,不能确保运用过程中平安扣2分
2、护理工作制度、护未按要求组织学习的每项扣
0、5分,护理6士的岗位职责和工
1、护理部下发的护理工作制度、岗位职责、操常规建立不刚好扣
0、5分,无补充、无定作标准、各类疾病作标准按要求组织学习,科室开展新业务、新技期修改的酌情扣
0、5分的护理常规和技术术建立护理常规刚好,护理常规有补充、有修改,操作规程,患者转表达护理业务水平的提高和工作的持续改良入、转出监护病房
2、护士知晓相关护理制度、岗位职责、护理常现场询问3名护士,上述内容驾驭不全每人5有记录规、操作规程扣1分
3、护土落实护理制度、岗位职责、护理常规、操现场查看,落实有缺陷各扣1分6作规程
4、护士有效落实查对制度、分级护理制度、交现场查看落实各项核心制度的状况,未落实6接班制度、病历书写标准与管理制度、护理睬诊扣1分,落实有缺陷扣
0、5分制度、危重病人抢救制度等核心制度,监护室有危重病人抢救工作流程
5、各级护理人员岗位职责明确,按工作质量标8准落实到位现场抽查3名护士,执行有缺陷每人扣1分
3、护理人员严格执
1、科室有护理人员“三基三严〃培训及考核方科室无相关培训及考核方案的每项扣1分;12行护理技术操作标案,措施有落实,有记录无培训、考核原始资料扣1分;记录不标准准和常规,加强“三扣
0、5分基三严〃培训,“根
2、“根本理论、根本学问、根本技能〃合格率大现场抽考护士“三基三严〃状况,1人不合8本理论、根本学问、于100%o格扣1分根本技能〃合格率达100%o
4、临床护理工作以
1、临床护士实行分床护理,责任护士工作表达未实行分床护理的不得分,未表达以病人为5病人为中心,为病以病人为中心中心或不充分的酌情扣
0、5〜1分人供应根底护理效劳和护理专业技术
2、临床护理工作表达人性化效劳,表达患者知抽查3名患者,不知道责任护士的每人扣
0、5效劳依据病人的情同意与隐私爱护的责任,执行操作前实行告知5分;未落实病人权利与义务告知工作制度病情级别有效落实义务的酌情扣
05、〜1分;对患者隐私爱护落实分级护理制度,确不到位扣1分保病员的平安,提
3、入院教化、住院教化、出院教化落实,记录抽查3名患者,安康教化落实不到位每一例5高护理工作质量标准扣1分
4、床单元整齐、平整、无渣屑,物品放置标准,抽查3名患者,一项未到达要求扣1分4不杂乱
5、病人衣着整齐,“三短六洁〃落实到位抽查3名患者,一项未到达要求扣1分
46、各种管理清洁、通畅,固定妥当,管道有木抽查3名患者,一项未到达要求扣1分管2不识道护理未落实扣
0、5分,未标识扣
0、5分,未到达有效引流扣
0、5分,固定不妥当扣
0、5分抽查3名护士,未到达要求每人扣1分
47、护理人员了解患者病情,主要治疗、护理要点等状况,能正确指导或帮助病人实行各种标本
8、依据医嘱及病情开展分级护理效劳,护理级抽查3名患者,护理级别与医嘱不符扣
0、54别实施与医嘱护理级别相符,依据分级护理的标分;未依据分级护理标准对患者实施护理各准和要求对病人实施护理效劳扣1分
9、供应相宜的康复和安康指导,检查康复训练抽查3名患者,未落实的各扣1分;落实不4的状况到位各扣
0、5分
10、各种特殊检查护理措施到位未到达规定要求的每人扣1分
211、每月科室有质控自查记录,对存在问题有分无自查原始资料扣1分,对存在问题无分析、4析、改良措施和效果反响,记录完整无改良措施和效果评价扣2分,无记录扣1分
5、加强对急救药品
1、各病区的抢救药品、器材齐备,抢救车中药未到达规定要求的每一项扣1分4及器材的管理,抢品器材、吸痰器、简易呼吸器、氧气枕是否处于救设备、设施齐备,备用状态完好,急救仪器处
2、抢救车实行专人管理,物品、药品定位放置,未到达规定要求的每一项扣1分4于备用状态数量固定,补充刚好
3、急救药品保存标准,无裸装,无变质及过期,急救药品过期、变质不得分;未按要求固定6基数固定,看交接、有记录基数、未做到班班交接及交接无记录每一项扣
0、5分
4、保证护理人员对急救仪器能正确操作抽查3名护士,未到达要求各扣1分
66、加强护理缺陷管
1、病区有重点护理环节的管理制度、应急预案无管理制度、应急预案与处理流程的不得分,3理,制定并实施不与处理程序,重点包括输血反响、用药错误、输不符合要求的各扣
0、5分良事务报告和管理液反响、药物不良反响等制度
2、制定预防不良事务的防范措施,上报制度及无不良事务的防范措施、上报制度及流程的4流程,不良事务报告率100%不得分;隐瞒不报者不得分
3、护士严格执行查对制度,仔细执行医嘱,有抽查3名护士,查对制度执行不到位,每人3签名、有登记扣1分;医嘱漏执行扣2分
4、毒麻药基数固定,专人、专柜、加锁管理,交未按规定要求管理不得分;交接记录执行不4接班记录刚好,未用完的毒麻药品有销毁记录,到位扣1分空安甑回收
5、药品分柜放置,标识明确;药敏标识标准、醒4目,高危药品有红色标示药品混装、裸装各扣1分;药敏标识不标准扣
0、5分;高危药品无红色标识扣1分对高危患者未进展风险评估扣1分;无警示
86、保证对危重病人、抢救病人实施护理操作的标识扣1分;护理措施落实不到位,患者发平安性,危重病人有护理常规,措施要详细,检生烫伤、坠床、非难免压疮不得分查对危重病人实施护理操作是否正确、快速、有效;对危重病人是否实行床旁交接;对有坠床危急的病人是否实行防护措施及悬挂警示标识
7、输血前核查制度,输血操作标准,输血过程执行有缺陷的每项扣
0、5分4实施监测并有记录
7、依据医嘱要求视
1、护理方案刚好落实到位,措施有针对性1项不符合要求的每项扣1分4察病情,依据卫生
2、体温单填写标准,记录完整体温单填写不全每项扣
0、5分4厅病历书写标准要
3、医嘱处理刚好,查对仔细,记录标准医嘱处理不刚好扣1分;未做到班班查对扣6求进展标准记录1分
4、护理记录客观、真实、刚好、完整,重点突一项不符合要求扣
0、5分6出,能表达专科特色,记录要具有连续性,频次符合规定要求
8、实行医院感染管
1、护士正确驾驭限制医院感染的相关学问、根抽查3名护士,不熟识上述内容或执行有缺2理方法和相关技术本措施、标准预防、消毒隔离技术操作,并有效陷每人每项扣1分标准,加强重点环实施节的医院感染限制
2、护士严格遵守无菌技术操作规程,严格依据执行有缺陷发觉一次扣1分3工作,有效预防和规程进展护理活动限制医院感染
3、护士严格执行手卫生制度,坚持“七步〃洗手洗手不标准扣
0、5分;手卫生监测不合格2法,定期承受手卫生监测扣2分
4、各种消毒监测达标,资料齐全,记录完整监测未达标不得分;资料记录不全扣1分
35、无菌物品及无菌液体包装完整,专柜放置,无无菌物品及无菌液体过期不得分;放置不标3过期及破损准扣
0、5分
6、运用中的消毒液有监测,有标识,无过期消毒液过期不得分;监测不合格不得分;标2识不清扣1分
7、用后物品处理标准用后物品处理不标准扣1分
28、垃圾分类存放,锐器有特地容器收集,处理3刚好垃圾存放不标准扣1分;处理不刚好扣1分
六、患者效劳与持续改良(分)
50501、医疗效劳的可及
1、应尽力使本专业患者从急诊、门诊到住院,出医院流程秩序混乱不得分3性与连贯性院及安康教化和随访的连贯性未按要求执行不得分
2、各项医疗活动均符合法律、法规、条例、部3门规章和行为标准的要求
3、患者对入院、出院、转科、转院等具有知情未按要求执行不得分4权
2、维护患者的合法
1、患者及其法定代理人对病情、诊疗(手术)方不敬重患者或法定代理人知情权,违反患者5权益案、风险与好处、费用和临床试验等真实状或法定代理人意愿或选择,不得分况具有知情的权利,患者在知情的状况下有选择的权利
2、科室具有告知患者及其法定代理人真实病情无相应知情同意记录的不得分,无患者或患7及诊疗方案的义务,特殊检查,治疗和用药应签者法定代理人签字的不得分订书面“知情同意〃泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分
33、爱护患者隐私权,敬重民族习惯,宗教信仰
3、患者投诉与纠纷
1、科室应建立投诉渠道,并有专人负责处理投5处理诉纠纷,并有记录及整改看法科室未建立投诉渠道,无相应记录及整改看法不得分,记录或整改看法不完善酌情扣分
4、患者及其家属教
1、医务人员应敬重患者的价值观和信仰、维护不敬重患者价值观或信仰,遭到患者或法定3化与沟通患者和家属权利代理人投诉,不得分
2、科室应向患者及其家属供应相关疾病防治学未向患者及家属供应相应教化或指导,不得3问教化和指导,支持其参与诊疗活动分
5、就诊环境管理
1、科室应尽力向患者供应清洁、舒适、平安的环境脏乱,遭到患者投诉者不得分2就医环境
2、爱护患者的隐私泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分
26、患者评估
1、科室负责对患者进展病情评估管理无患者病情评估不得分
32、患者评估的结果应在住院病历中有记录,用住院病历中无记录不得分,记录不完善酌情3于指导对患者的诊疗活动扣分
3、住院时间超过30天的患者,进展管理评价,优填写评价—式两份,份存科室,份交医务4化医疗效劳流程科
七、患者平安目标与持续改良(分)
50501、严格执行查对制
1、在各类诊疗活动中,必需严格执行查对制度,未执行查对制度不得分,缺乏3种识别方法2度,精确识别患者应至少同时运用姓名、性别、床号3种方法确认者酌情扣分的身份患者身份
2、实施任何介入或有创诊疗活动前,应与患者未签署知情同意书不得分5或其家属沟通,并签署知情同意书
3、建立运用“腕带〃作为识别标示的制度,作CCU内患者无腕带识别标示不得分3为实施操作、用药、输血等诊疗活动时辨识病人的有效手段,特殊是NCU及手术患者
2、提高用药平安
1、病区应建立药物不良反响的视察制度和程序,发生药物不良反响未上报不得分3并上报
2、在开具与执行注射剂的医嘱(或处方)时要出现药物配伍禁忌造成不良后果不得分3留意药物配伍禁忌
3、建立试验室“紧
1、必需执行“紧急值〃报告制度科室未建立报告制度不得分3急值〃报告制度
2、科室对“紧急值〃报告应有登记无“紧急值〃报告登记不得分
33、科室对“紧急值〃报告结果不确定时,应马未对阳性报告结果刚好实行措施造成不良后5上重复检查果不得分
4、防范与削减患者
1、病区应有警示标识和语言提不等,防止患者无相应警示标识不得分3跌倒、坠床事务发跌倒、坠床事务发生生,防范与削减患
2、建立跌倒、坠床报告制度与措施,并有处理未建立相应报告制度与措施不得分3者压疮发生流程或预案
3、建立压疮风险评估与报告制J度,有压疮诊疗无相应评估与报告制度不得分3及护理标准
4、仔细实施有效的预防压疮护理出现不良后果视其状况酌情扣分
35、主动报告医疗平未主动上报平安(不良)事务造成不良后果3安{不良)事务,激
1、医护人员应主动报告医疗平安(不良)事务视其情力轻重酌情扣分励患者参与医疗平
2、针对患者疾病诊疗,为患者及其家属供应相未对患者及家属供应相应的安康教化视其状5安活动关的安康学问教化,帮助患方对诊疗方案做出正况酌情扣分确理解与选择
3、主动邀请患者参与医疗平安管理,尤其是患未进展该工程时酌情扣分3者在承受介入、手术等有创检查和治疗前及药物治疗时
八、医院感染防控与持续改良(分)
1001501、依据医院感染管理方法要求,落实医院感医院感染管理规章制度落实不到位不得分
101、依据国家有关法染管理规章制度和工作标准,严格执行技术操作律、法规、规章和标准和工作流程标准、常规,制定并落实医院感染管理各项规章制度
2、合理运用抗菌药
1、严格执行抗菌药物分级管理制度驾驭非限未严格执行分级管理制度视其状况酌情10物,开展耐药菌株制类抗生素、限制类抗生素及特殊类抗生素运用监测指征
2、严格驾驭抗生素预防性运用和治疗性运用原违对抗生素运用原那么酌情扣分10那么
3、氟唾诺酮类抗生素必需符合卫生部要求除违反氟唯诺酮类抗生素运用要求的视其状况10社区获得性肺炎、社区性泌尿道感染和消化道感酌情扣分染可以运用氟喳诺酮类药物外,其他感染需运用氟喳诺酮时必须要有病原微生物支持
4、主动开展病原微生物的送检及培育,特殊是未开展送检及培育的不得分15血、尿、便、痰或其他体液
5、主动协作医院多重耐药菌(MDRO)的检测,听不协作医院耐药菌监测的不得分10从医院感染办公室的工作要求
3、病区医院感染防
1、医务人员严格执彳丁无菌技术操作、消毒隔离未严格执行相应技术标准的视其状况酌情扣10控技术、标准预防、手卫生标准分
2、可重复运用医疗器械的清洗、消毒、灭菌管未严格依据管理标准执行的不得分10理符合标准一次性医疗用品、消毒药械的管理符合标准
3、常用无菌敷料缸应每天更换并灭菌,置于无未按要求执行不得分10菌储槽中的灭菌物品一经翻开,运用时间不得超过24小时
4、各种治疗、护理及换药操作应按清洁、感染未按操作要求的不得分10伤口依次进展特殊感染伤口如炭疽等应在诊室或病室换药,处置后进展严格终末消毒,不得进入换药室
5、特殊感染病人需进展隔离未按规定执行不得分
106、严格执行预防、限制呼吸机相关性肺炎、血未严格执行相应措施视其状况酌情扣分10管内导管所致血行感染、留置导管所致的各项措施
7、加强耐药菌感染管理,对感染及其高危因素未对耐药菌感染实行监控不得分10实行监控
8、严格执行医疗废物及污水分类管理,标识清未严格执行分级分类管理不得分5晰
4、重症监护室CCU
1、CCU室内空气换气和消毒符合要求,并有登不符合要求不得分,无完善登记记录酢情扣4医院感染防控记分
2、特殊感染病人需进展隔离未按规定执行不得分
53、严格执行预防、限制呼吸机相关性肺炎血管未严格执行相应措施视其状况酢情扣分8内导管所致血行感染、留置导管所致感染的各项措施
4、加强耐药菌感染管理,对感染及其高危因素未对耐药菌感染实行监控的不得分5实行监控
5、心脏介入医院感
1、一次性运用导管不得重复运用未按规定执行不得分4染防控
2、国家药品监视管理部门审批的产品,其说明未按规定执行不得分5书上未界定为一次性运用的导管,应按去污染、清洗、灭菌的程序进展处理不符合相应检测要求的不得分
53、运用过的各类导管必需经含醐清洗液浸泡、清洗,蒸储水高压冲洗,高压气枪枯燥后用纸塑袋密封,环氧乙烷灭菌,检测合格,注明灭菌日期以及失效期,失效期最长不得超过3个月
4、传染病人运用过的导管不得运用未按规定执行不得分
45、必需进展静脉导管所致血行感染的监测,并未进展感染监测的不得分,监测洛实不位的4有专人负责视其状况酌情扣分
6、医护人员必需严格执行无菌操作规程并做好未严格执行无菌操作规程的视其状况酌情扣3自我防护分
7、医疗废物必需进展无害化处理未按规定处理医疗废物不得分
34、教化与培训
1、医务人员必需承受医院感染培训每年不少于410学时每年抽查医护人员医院感染培训记录,未参与培训的不得分,培训次数缺乏的酌情扣分
九、专科医疗治疗与持续改良(150分)
1501、CCU管理标准
1、严格驾驭CCU病人的适应症,入、出CCU应适应症驾驭不当视其状况酌情扣分未进展5进展“危重程度评分〃“危重程度评分〃不得分
2、CCU的医护人员相对固定,独立排班查看排班记录,未达要求不得分
53、CCU的医护人员定期参与相关专业的培训抽查医护人员培训记录,未参与培训的不得5分
4、CCU的医护人员必需驾驭完善的心血管专业抽查医护人员专业学问驾驭状况,视其驾驭9学问,特殊是异样心电图的识别状况酌情扣分不定期现场抽查医护人员操作状况,视其驾
95、CCU的医护人员必需驾驭心脏起搏、复律的驭状况酌情扣分操作和呼吸机的运用、工作状态和所设定的参数,了解呼吸机报警所提示的问题和解决方法
6、重视及做好根底护理、专业护理及心理护理未按规定执行不得分9技术
2、心脏介入技术
1、严格执行心血管疾病介入诊疗技术管理标未按规定执行不得分5准?
2、;茜意临床须要,能供应24小时诊疗效劳不能供应24小时诊疗效劳酌情扣分
63、严格驾驭介入诊疗技术的适应症不能严格驾驭介入指征不得分5无过失事故登记分析记录和随访记录不得
64、建立过失事故登记及分析制度,有登记分析分,记录不完善酌情扣分簿;重视临界事故做好术后随访记录的登记无相应登记不得分,未按规定运用器材的不
65、建立介入诊疗器材登记制度,保证器材来源得分可追溯不违规重复运用一次性介入诊疗器材
3、三级医院评审技
1、科室必需完成三级医院评审技术指标未完成规定工程的酌情扣分30术指标
4、临床路径及单病未达要求酌情扣分30种质量限制
5、医疗技术综合指
1、完成医院“医疗技术综合指数〃要求未达要求酌情扣分30数总分实得分科室负责人:附件科室医疗质量评价指标一:指标科室数据
1、月门诊人次;
2、出院人次;
3、平均住院床日;
4、药品比例;
5、床位运用率;
6、处方合格率达95%;
7、住院病人三日确诊率90%;
8、出入院诊断负符合率90%;
9、完成成分输血指标达85%,全血和成分输血适应证90%,血袋回收率100%;
10、传染病报告率100%;
11、甲级病历90%;
12、危重病人抢救胜利率80%;
13、医院感染漏报率W10%,医院感染率W10%。